泰州市新能源產業園區界溝村“11.19”一般物體打擊事故調查報告
?? 2017年11月19日15時左右,泰州市新能源產業園區界溝村管道工程(以下簡稱管道工程)施工過程中,發生一起物體打擊事故,造成1人死亡,直接經濟損失27.8萬元。
??? 根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規的規定,經泰州市人民政府授權,2017年12月20日,市安監局牽頭會同市監察局、公安局、總工會、住建局、建工局及海陵區安監局等部門組成事故調查組,并邀請市檢察院派員參加,對這起事故進行調查。事故調查組同時委托產品質量檢驗機構對涉事同批次購買的鋼筋混凝土排水管進行抽樣檢驗檢測。
??? 調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘察、調查取證、綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下:
??? 一、涉事工程相關情況
??? (一)管道工程概況
??? 因泰州市新能源產業園區界溝村9組進行農田復墾,導致莊溝堵塞無法排水,需建設排水管將水排至界溝河。2017年5月23日,界溝村在新能源產業園區進行管道工程網上招標,5月26日進行了網上中標公示,由泰州市舜德建筑安裝工程有限責任公司(以下簡稱舜德公司)中標,中標價:274101.52元。至事故發生時,舜德公司未收到中標通知書,也未組織人員進行管道工程施工。
??? (二)管道工程施工相關情況
2017年11月初,界溝村村支書袁某口頭通知界溝村村民、瓦匠孫某,給界溝村9組復墾農田鋪設長約200米的鋼筋混凝土排水管(以下簡稱排水管)。界溝村未與孫某就管道工程施工簽訂合同,也未約定工程款。孫某口頭向社會自然人黃某購買約100根規格為長2米、內徑1米、厚度約10厘米的排水管,黃某分別找到原泰州市開發區宏發水泥制品廠經營者王某的女兒王某,以及江都區仙女鎮東環預制場購買63根和30余根排水管后出售給孫蛇喜。
??? 二、事故發生經過、應急救援情況
??? (一)事故發生經過
??? 2017年11月15日,孫某組織界溝村村民孫某某、彭某以及挖掘機駕駛員丁某等人進場施工,施工方法是先挖出寬和深均約2米的溝槽,再在溝槽底部澆筑10厘米厚的混凝土,然后用挖掘機將排水管安放在混凝土上,排水管兩側放置磚頭防止滾動。
??? 2017年11月19日,孫某安排工人在溝槽內安放排水管,由丁某操作挖掘機將排水管吊運至溝槽內,孫某某用磚頭放在排水管兩側。15時左右,丁某操作挖掘機向渠道內放下第20根排水管,當孫某某彎腰放置排水管南側磚頭時,排水管突然從中部裂成四塊,其中一塊撞到孫某某。
??? (二)應急處置情況
??? 事故發生后,孫某將孫某某送至泰州市第四人民醫院治療,后轉泰州市人民醫院(南院)手術。21時左右,孫某某因出血性休克死亡。11月20日,孫某向界溝村、九龍鎮相關部門報告了事故情況。
??? 三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失
??? (一)人員傷亡情況
??? 事故共造成1人死亡。
??? (二)事故造成的直接經濟損失
??? 直接經濟損失27.8萬元人民幣。
??? 四、事故原因和性質
??? (一)事故原因
??? 1.直接原因
??? 排水管在吊運至溝槽內后破裂,撞擊到孫某某。
??? 2.間接原因
??? (1)界溝村未將管道工程發包給有資質的單位,而是交由無資質個人施工。
??? (2)施工人員在澆筑排水管道基礎時,未按照《市政排水管道工程及附屬設施》(GJBT-975)的要求澆筑弧形混凝土基礎,而是采取人工墊放磚頭防止排水管滾動。
??? (3)經產品質量檢驗機構抽檢涉事同批次購買的排水管,發現裂縫荷載和破壞荷載項目均不符合《混凝土和鋼筋混凝土排水管》(GB/T11836-2009)技術要求。
??? (二)事故性質
??? 經調查認定,泰州市新能源產業園區界溝村“11.19”一般物體打擊事故是一起生產安全責任事故。
??? 五、事故責任的認定以及對事故責任人員的處理建議
??? 1.孫某,無資質建設界溝村管道工程,組織安放排水管前未澆筑弧形混凝土基礎,對此次事故的發生負有責任,建議由公安機關偵查。
??? 2.王某,在原泰州市開發區宏發水泥制品廠營業執照吊銷后仍繼續從事水泥管道的加工、銷售,建議由高新區市場監管局查處。
??? 3.袁某,作為界溝村主要負責人,未依法將工程發包給有資質單位,建議由海陵區紀檢監察部門調查處理。
??? 六、事故防范和整改措施建議
??? 泰州市新能源產業園區管委會要深刻吸取事故教訓,一方面切實加強建設工程資質管理和監督檢查,嚴厲打擊無資質承攬工程的行為,另一方面要加大工程施工現場安全檢查力度,及時發現并消除各類事故隱患。
?