2019年4月30日8時25分，位于中車沈陽機車車輛有限公司廠區內的貨修分廠，沈陽譽睿服務外包有限公司在其承包的拋丸除銹作業過程中，發生一起一般機械傷害事故，造成一人死亡，直接經濟損失約110萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，由市應急管理局牽頭，市公安局、市紀委監委、市總工會等部門聯合組成事故調查組，開展調查工作。

調查組經過現場勘察、詢問當事人，查清了事故發生的經過、原因，認定了事故的性質和責任，并提出了對有關責任單位和人員的處理建議和防范措施。

一、發生事故的有關單位基本情況

1.中車沈陽機車車輛有限公司（以下簡稱中車沈陽公司），有限責任公司，住所位于沈陽市經濟技術開發區，營業期限自1979年11月25日至長期，經營范圍鐵路貨車制造及修理、專用器材、大型鋼結構、礦山機械設備、工程機械設備等。

2.沈陽機車車輛勞動服務公司慶華配件廠（以下簡稱慶華配件廠），集體所有制分支機構，營業場所為沈陽經濟技術開發區沈西一東路，營業期限自2013年1月16日至長期。經營范圍鐵路貨車配件生產、加工、修理、修配。

3.沈陽譽睿服務外包有限公司（以下簡稱譽睿公司），有限責任類公司，注冊住所沈陽市法庫縣依牛堡子鄉。營業期限自2018年11月27日至長期，經營范圍以服務外包方式從事企業委托服務；勞務服務；零部件加工；裝卸、搬運、倉儲服務；物業管理服務。

二、工程概況、事故發生經過和救援情況

（一）工程概況

2019年1月21日，中車沈陽公司與慶華配件廠簽訂《承攬合同》，將檢修貨車整車拋丸除銹、檢修糧食車拋丸除銹項目交由慶華配件廠完成，隨同本合同附帶《技術質量協議》、《生產與現場管理協議》、《設備設施使用與維保、能源、環保協議》、《消防治安協議》、《安全協議》等五個附屬協議，工作地點位于中車沈陽公司貨修分廠貨車整車拋丸除銹工作線，工作期限為2019年1月1日至2019年12月31日。

2019年1月1日，慶華配件廠與譽睿公司簽訂了《外包協議書》，將新造貨車底架結構組裝焊接、新造貨車制動系統配件制作及組裝、廠修貨車車體鋼結構整修三項業務及相關設備維護與保養的業務承包給該公司。譽睿公司在作業中發生的任何傷亡事故，應按照國家有關規定承擔一切責任和費用。合同期限自2019年1月1日執行，至2019年12月31日終止。

為了完成所承包的業務，譽睿公司派出約70余名員工分為四個班組，進入中車沈陽公司貨修分廠作業現場，進行廠修貨車車體鋼結構整修作業。其中拋丸打砂班組12人。該公司日常生產安全管理工作由質檢部負責，慶華配件廠負責對該公司日常生產作業的巡視檢查工作，中車沈陽公司對慶華配件廠的安全生產工作進行監管。

2019年3月1日，中車沈陽公司貨修分廠對拋丸打砂班全體人員進行了安全告知。4月10日拋丸打砂班組與中車沈陽公司貨修分廠簽訂《安全生產承諾書》。

（二）事故發生經過及救援情況

2019年4月30日早晨，譽睿公司打砂班組12名員工正常來到貨修分廠拋丸打砂現場。

7時50分許，班長李XX組織全班人員召開班前準備會，隨后開始拋丸打砂作業。

8時20分許，在第三輛車皮進入拋丸打砂作業的封閉倉過程中，操作工彭X發現封閉倉上部行車異常，停車后便立即向班長李XX報告，李XX馬上到封閉倉棚頂查看，發現工人李X林倒伏在距離頂棚入口梯臺0.7米的行車兩軌道之間，頭朝南腳朝北，左腿膝關節被行車擠壓，安全帽和左腳上的防砸鞋掉落一旁。李XX詢問情況，李X林說自己腳掉在棚頂線纜封閉膠皮的縫里了，李XX又下來找到工段長郭X，郭X上去查看現場后，立即撥打120急救電話。因為行車已經脫軌無法移動，此時只能等待醫務人員到場后進行救援。

8時42分，120醫務人員到場，指揮在場人員將李X林拖拽出來。李XX再次詢問情況，李X林神志清醒，說自己右臂疼痛。

9時20分，李X林被送到沈陽積水潭醫院進行救治。到達時李X林意識恍惚，呼之能應，不能正確回答問題。

15時05分，李X林經搶救無效死亡。死因重度顱腦損傷、內臟損傷等造成的創傷性休克。

三、傷亡人員及直接經濟損失

本次事故造成一人死亡，死者李X林，譽睿公司拋丸打砂班組工人，身份證住址法庫縣和平鄉。

2019年5月9日，譽睿公司對李X林家屬給予了賠償，當天李X林遺體火化，善后工作接本結束。

本次事故造成直接經濟損失約110萬元。

四、事故發生原因及性質

??? 事故調查組對事故現場進行了勘察、檢測，并查閱相關資料，詢問當事人，對事故發生的原因進行了認定。

（一）直接原因

李X林進入封閉倉上部，右腳不慎被卡在棚頂線纜封閉膠皮的縫內，隨后被運行的行車撞倒碾壓，造成重度顱腦損傷、身體多發性骨折、腹部閉合性損傷合并引起創傷性休克死亡。

（二）間接原因

1.工人李X林安全意識淡薄，自我防護能力差，在沒有告知任何人員的情況下，私自進入設備運行區，被設備傷害造成事故；

2.譽睿公司安全管理制度不健全，拋丸打砂作業現場安全管理混亂，事故隱患排查不到位，危險場所監護不嚴格，設備運轉過程中，人員仍舊能夠接近危險點位；

??? 3.慶華配件廠隱患排查制度落實不到位，拋丸打砂封閉倉的主要設備，缺少必要的安全聯鎖裝置和安全警示標志，安全教育流于形式，沒有針對崗位特點對員工進行培訓考核；

4.中車沈陽公司對外委業務統一協調、管理不到位，現場安全管理措施不健全，危險因素預防措施不明確，對危險點位的風險預判不足。

（三）事故的性質

經事故調查組認定，沈陽譽睿服務外包有限公司“4.30”一般機械傷害事故，是一起生產安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

（一）對事故單位的責任認定及處理建議

1.沈陽譽睿服務外包有限公司，未依法履行安全生產主體責任，作業現場管理混亂，生產安全事故隱患排查不到位，危險場所監管不嚴，危險性較大的場所和設備缺少必要的安全警示標志。對事故的發生負有主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第二十二條、第三十二條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項、《沈陽市安全生產行政自由裁量指導標準》的規定，建議由市應急管理局給予該公司罰款22萬元的處罰。

2.沈陽機車車輛勞動服務公司慶華配件廠，未對承包單位的安全生產統一協調管理，隱患排查制度落實不到位，安全教育流于形式針對性不強。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款、《沈陽市安全生產行政自由裁量指導標準》的規定，建議由市應急管理局給予該廠罰款2.5萬元的處罰。

3.中車沈陽機車車輛有限公司，對承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，現場安全措施不健全，對危險點位的風險預判不足。 其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款、《沈陽市安全生產行政自由裁量指導標準》的規定，建議由市應急管理局給予該公司罰款2萬元的處罰。

（二）對事故有關責任人處理建議

1.李X林，譽睿公司拋丸打砂班組工人，安全意識淡薄，自我防護能力差，在沒有告知任何人員的情況下，私自進入設備運行區，被設備傷害，是事故的直接責任者，鑒于其本人已在事故中死亡，故不再追究其責任；

2.劉XX，譽睿公司總經理，負責該公司生產、質量、安全等全部運營工作。該負責人沒有認真履行安全生產職責，事故隱患排查不到位，危險性較大場所和設備無警示標志和連鎖裝置，對事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項、《沈陽市安全生產行政自由裁量指導標準》的規定，建議由市應急管理局對其處以2018年度收入30%罰款的處罰。

3.張XX，譽睿公司質檢部長，負責生產安全、生產工藝、產品品質的管理工作。 該公司事故隱患排查不到位，危險性較大場所和設備無警示標志和連鎖裝置，張XX負有管理責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全管理人員資格，并按照企業內部規章處理。

4.崔XX，慶華配件廠安全員，負責員工三級教育和作業現場的安全管理工作，對隱患排查制度落實不到位，安全教育針對性不強等問題負有責任，對危險性較大場所無警示標志和安全設備缺失的問題失察，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全管理人員資格，并按照企業內部規章處理。

5 .吳XX，中車沈陽公司安全監察部部長，負責該公司的安全管理工作，對承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，現場安全措施不健全，對危險點位的風險預判不足等問題負有管理責任。建議由市行業監管部門對其通報批評，并由企業按照內部規章處理。

六、事故防范和整改措施

（一）沈陽譽睿服務外包有限公司，要深刻吸取事故教訓，立即開展隱患排查活動，在各工藝流程、設備設施、有限空間作業等環節開展整治工作，對危險性較大的作業場所和設備完善必要的警示標志和設施，對全體員工進行有針對性的安全培訓教育工作，對經考核后不勝任本職工作的人員要調整崗位，杜絕違章行為和各類事故的發生。

（二）沈陽機車車輛服務公司慶華配件廠，要深刻吸取事故的教訓，加強對外委作業項目的管理，全面對各類作業場所進行隱患排查，加強對員工培訓教育的針對性，細化作業現場安全措施，杜絕各類事故的發生。

（三）中車沈陽機車車輛有限公司，要加強對承包單位的安全生產工作統一協調、管理，重新修訂現場安全管理措施，完善具體內容，增強可操作性，全面預判各類危險點位，確保安全工作無死角，防止各類事故的發生。

（四）要加強對市級安全生產監管單位的管理，特別是要重視外委工程的日常監管，督促企業認真落實隱患排查制度，指導企業做好危險因素辨識、風險預判等工作，加強各項規章制度的可操作性，消除監管盲區，防止各類事故的發生。