2019年4月19日2時47分，華潤東北電力工程有限公司在其承包的沈陽華潤熱電有限公司輸煤項目輸煤作業過程中，發生一起一般機械傷害事故，造成1人死亡1人重傷，直接經濟損失約220萬元。

??? 依據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定，受市政府委托，由市應急管理局牽頭，市公安局、市紀委監委、市總工會等部門聯合組成事故調查組，開展調查工作。

調查組經過現場勘察、調查取證、詢問當事人，查清了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理建議,并提出了加強和改進工作的意見和防范措施。

事故相關單位基本情況

（一）發包單位:沈陽華潤熱電有限公司（以下簡稱華潤熱電公司）

注冊住所:沈陽市大東區珠林路

機構類型:中外合資有限責任公司

注冊資本:伍億陸仟陸佰叁拾捌萬元整

營業期限:1993年7月5日至2033年7月4日

營業范圍:電力、熱力生產及銷售，能源開發，節約能源咨詢、服務，電力設備安裝、維修工程等。

（二）承包單位:華潤東北電力工程有限公司（以下簡稱華潤工程公司）

注冊住所:錦州市太和區興隆南里

機構類型:法人獨資有限責任公司

注冊資本:五千萬元整

營業期限:2011年10月18日至2031年10月18日

經營范圍:電力工程施工承裝四級，承修一級，承試一級，電力設備運行、機電設備維修，工程監理、技術服務等。

二、工程概況、事故發生經過和救援情況

（一）工程概況

2018年10月29日，華潤熱電公司與華潤工程公司簽訂《沈陽華潤熱電有限公司輸煤系統運行、檢修外委維護合同》。約定由華潤工程公司承包華潤熱電公司輸煤系統運行、檢修外委維護工程項目，承包服務時限自2018年8月1日至2019年7月31日。同時上述兩家公司還簽訂了《沈陽華潤熱電有限公司燃料輸煤系統外委檢修、運行、維護工程EHS安全協議》、《沈陽華潤熱電有限公司外委工程技術協議》作為主合同的補充內容。

按照雙方《工程技術協議》約定，用于輸煤運行的輸煤機械、斗輪機等，由華潤熱電公司提供符合有關標準的設備。華潤工程公司負責設備的使用、檢維修和缺陷、隱患的排查、上報工作，并對華潤熱電公司提出的生產、安全文明等問題，按期完成整改。

輸煤工作分為輸煤皮帶啟動（華潤熱電公司負責），斗輪機上煤和輸煤皮帶運送燃煤（均由華潤工程公司負責）三個工序。整個輸煤過程由低到高（1－9段）分為9個工作段，其中1、2段為卸煤工作段，3－9段為皮帶輸煤工作段。為防止燃煤在皮帶上產生堆積，皮帶運行按照由高到低（9－3）的順序依次起動。最后在9段處依次把燃煤送入鍋爐煤倉。至此，整個發電用燃煤的輸送工作完成。

（二）事故發生經過及救援情況

2019年4月19日1時，華潤工程公司輸煤二班長蔣XX帶領本班人員正常進行輸煤作業。2時25分許，因燃煤濕度較大，將9段入煤口箅子堵住。為清理箅子防止燃煤堆積，9段巡檢員立即使用拉線開關拽開皮帶電機開關，在聯動機構的作用下，各段輸煤皮帶同時全部停止運行。因負責為3段上煤的斗輪機聯動停止機構故障，在夜間視線不良的狀態下，斗輪機操作員沒能及時停止上煤操作，致使3段皮帶上堆積了約1噸且帶有自行燃燒的燃煤。

此時，9段巡檢員通知華潤熱電公司當日電機操控員任XX（因調度員家中有事請假，當日的操控、調度工作均由其1人負責）要清理入煤口箅子。班長蔣XX發現輸煤皮帶停止運行后，因為知道2號斗輪機存在不聯動的故障，便立即趕到輸煤3段皮帶查看情況，發現約有1噸左右有部分已經自燃的煤塊掉落在回程輸送皮帶上。為防止燒壞皮帶，蔣XX馬上召喚3段巡檢員胡X(逝者)，并通過手臺告知電機操控員任XX準備清理積煤。為防止皮帶誤啟動，蔣XX將3段緊急拉線開關拽開，并使用煤塊卡在開關上防止其自動復位（后來在清理積煤過程中，煤塊被震落下來，開關自動復位。），隨后兩人登上臨時停止輸煤的3段皮帶上使用鐵鍬清理積煤。

2時47分許，輸煤9段巡檢員清理完箅子后，通知集控員任XX可以按正常順序逐段啟動皮帶，繼續進行輸煤作業。任XX隨即使用警燈、警報發出啟動信號（此時各段巡檢員根據本段工作情況，應對啟動信號進行回復）。任XX在沒有準確核實各段信號，特別是在沒有聽到3段信號回復的情況，且考慮到皮帶上有自燃煤塊的情況下，按正常順序啟動了皮帶。當啟動到3段皮帶時，由于蔣XX和胡X仍在皮帶上進行清煤，皮帶突然運行致使二人猝不及防，身體失衡倒在以2.5米/秒速度向前運行的皮帶上，二人向前運行約15米，與皮帶改向滾筒相撞，并跌落至地面，跌落高度約2米。隨后，蔣XX立即用對講機呼救，并拽動拉線開關將輸煤皮帶拽停。

3時13分，120救護車到達現場，醫護人員對兩名傷員進行檢查，在確認胡X已經死亡后，建議報警處置，華潤工程公司運行專工馬XX立即撥打110報警。

目前，事故單位已對死者家屬賠償完畢。傷者蔣XX正在進行康復治療。

??? 三、傷亡人員及直接經濟損失

本次事故共造成1人死亡1人重傷，直接經濟損失約220萬元。

死亡人員信息：胡X，工程公司輸煤運行二班巡檢員，身份證號碼2101031968XXXXXX19，戶籍地址沈陽市于洪區鴨綠江街。

重傷人員信息：蔣XX，工程公司輸煤運行二班班長，身份證號碼2107021968XXXXXX30，戶籍地址錦州市古塔區興隆南里。

??? 四、事故發生原因及性質

??? 事故調查組對事故現場進行了勘察、檢測，并查閱相關資料，詢問當事人，對事故發生的原因進行了認定。

?? （一）直接原因

在輸煤皮帶上清理積煤的蔣XX、胡X，因皮帶突然啟動身體失衡跌倒，在運行的輸煤皮帶上與改向滾筒相撞后，墜落至地面，造成胡X重型顱腦外傷致死、蔣XX腿部骨折身體多處受傷。

間接原因

1.華潤工程公司輸煤運行班長蔣XX、巡檢員胡X，違反了“無論輸煤皮帶運行或停止中，嚴禁在皮帶上行走、站立或跨越”的操作規程，登上輸煤皮帶違章作業，造成事故的發生。

2.華潤工程公司未按有關要求和協議辦理工作票。沒能及時對斗輪機聯動裝置故障缺陷進行排查維護。對所屬輸煤作業人員安全教育針對性不強，安全技術交底落實不徹底。

3.華潤工程公司未按照雙方簽訂的《沈陽華潤熱電有限公司外委工程技術協議》（HRSHOX18118-01）,對華潤熱電公司提出的生產、安全文明整改意見按期完成整改。特別是對事故前一天，華潤熱電公司專門針對此類輸煤違章行為，召開會議提出的明確禁令，仍未引起足夠重視，沒有落實到一線工人，致使違章行為持續致事故發生。

4.華潤熱電公司集控員任XX，違反操作規程，在沒有對各段巡檢員（特別是3段）安全報告信息，進行核實的情況下，啟動3段輸煤皮帶，造成事故的發生。

5.華潤熱電公司人員管理混亂，當班調度員因故請假，主管人員沒有按規定安排相應人員替崗，由一個人承擔兩個人的工作，造成顧此失彼的現象發生。

6.華潤熱電公司對斗輪機聯動裝置存在故障的安全隱患沒有及時排查和治理，對從業人員安全教育針對性不強。

（三）事故的性質

華潤東北電力工程有限公司“4.19”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、責任認定和處理建議

（一）對事故單位的責任認定及處理意見

1.華潤東北電力工程有限公司，未依法履行安全生產主體責任，規章制度不落實，沒有對從業人員嚴格要求，從業人員安全意識淡薄，在未采取可靠安全措施的情況下違章作業，對主要設備存在嚴重故障的問題沒有引起足夠重視，對事故的發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第三十八條、第四十一條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項、《沈陽市安全生產行政自由裁量指導標準》的規定，建議由市應急管理局給予該公司處以人民幣30萬元的罰款。

2. 沈陽華潤熱電有限公司，未依法履行安全生產主體責任，規章制度不落實，人員管理混亂，重要崗位人員缺崗，相關制度不健全，生產指揮人員章法意識淡薄，重要操作環節缺失，對主要設備存在的安全隱患沒有及時排除，對事故的發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第三十八條、第四十一條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項、《沈陽市安全生產行政自由裁量指導標準》的規定，建議由市應急管理局給予該公司處以人民幣30萬元的罰款。

（二）對事故有關責任人處理建議

1. 胡X，華潤東北電力工程有限公司輸煤運行二班巡檢員，違反操作規程，登上輸煤皮帶違章作業，對造成人員傷亡負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。

2.蔣XX，華潤東北電力工程有限公司輸煤運行二班班長，違反操作規程，登上輸煤皮帶違章作業，對造成人員傷亡負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（一）（二）項的規定，建議由華潤工程公司給予其撤職處分。

3.馬XX，華潤東北電力工程有限公司輸煤運行專業工程師，負責輸煤運行班組的生產和人員管理工作。馬希新沒有認真履行安全管理職責，對所屬人員習慣性違章行為沒有及時糾正，對上級的有關安全生產要求落實不到位，對事故的發生負有管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（一）項的規定，建議由華潤工程公司給予其撤職處分。

4.楊XX，華潤東北電力工程有限公司沈陽項目部安全員，負責項目部安全生產管理工作，沒有認真履行安全管理職責，對生產設備存在的隱患未能及時排查整治，對習慣性違章行為未能及時糾正，對事故的發生負有管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（一）項的規定，建議按照管理權限給予其記過處分。

5.王XX，華潤東北電力工程有限公司沈陽項目部經理，負責項目部的全面工作。王國濤沒有認真履行安全管理職責，對生產設備存在的隱患和習慣性違章行為未能引起重視，特別是對前一天華潤熱電公司專門針對此類違章行為，提出的明確禁令，沒有落實到實處，對所屬人員要求不嚴格，對事故的發生負有管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（一）項的規定，建議按照管理權限給予其警告處分。

6. 王XX，華潤東北電力工程有限公司環境健康與安全部部長，負責公司的規章制度制定、組織安全培訓，對項目監督檢查和督促隱患排查工作。對本次事故中存在的隱患排查制度不落實、員工培訓質量不高等問題負有管理責任。建議按照干部管理權限對其誡勉談話。

7.趙XX，華潤東北電力工程有限公司副總經理，負責公司的安全生產工作，履行安全管理職責不到位。對企業隱患排查制度不落實、作業人員習慣性違章等問題負有管理責任。建議按照干部管理權限對其通報批評。

8.周XX，華潤東北電力工程有限公司總經理，負責公司的全面工作，履行安全管理職責不全面。對企業隱患排查制度不落實、作業人員習慣性違章等問題負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，建議由沈陽市應急管理局對其處以2018年度收入30%罰款的處罰。

9.任XX，沈陽華潤熱電有限公司發電部集控員，違反操作規程，在沒有對各段巡檢員特別是3段報告的信息進行核實的情況下，違規啟動3段輸煤皮帶，對造成人員傷亡負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條第（一）項、第十七條第二款的規定，建議由華潤熱電公司給予其撤職處分。

10.劉XX，沈陽華潤熱電有限公司發電部輸煤主任師，對當日調度員請假后，只有一名集控員進行單獨作業的違章行為，沒有進行報告，也沒有作出人員調整，造成人員缺崗、低職位代替高職位指揮作業現象，對事故發生負有管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條第（一）項、第十七條第二款的規定，建議按照管理權限給予其撤職處分。

11.張XX，沈陽華潤熱電有限公司發電部副部長，作為輸煤系統的專職主要負責人，未認真履行安全生產職責，對重要生產指揮崗位人員缺崗、低職位崗位人員代替高職位崗位人員進行生產指揮作業的問題失察，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條第（一）項、第十七條第二款的規定，建議按照管理權限給予其警告處分。

12.張X，沈陽華潤熱電有限公司發電部部長，負責發電部全面工作，對重要生產指揮崗位人員缺崗、低職位崗位人員代替高職位崗位人員進行生產指揮作業的問題失察，對事故發生負有領導責任。建議按照干部管理權限對其誡勉談話。

13.榮X，沈陽華潤熱電有限公司環境健康與安全部部長，負責公司的環境、健康、安全工作，未認真履行安全監管職責，對公司重要部門存在的設備帶病運行、指揮崗位人員缺崗等問題失察，對事故的發生負有管理責任。建議按照干部管理權限對其通報批評。

14.郝X，沈陽華潤熱電有限公司副總經理，負責公司的生產和安全工作，未認真履行安全管理職責，對公司重要部門存在的設備隱患和人員缺崗等問題失察，對事故的發生負有管理責任。建議按照干部管理權限對其通報批評。

15.張XX，沈陽華潤熱電有限公司總經理，負責公司的全面工作，履行安全管理職責不全面。對企業隱患排查不到位、重要崗位人員缺失、作業人員習慣性違章等問題負有的責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，建議由沈陽市應急管理局對其處以2018年度收入30%的罰款處罰。

16.黃XX，華潤電力控股有限公司工程大區副總經理，分管運營、銷售、安健環等部門工作，作為事故責任單位安全主管領導，未能吸取近年來事故教訓，對所屬兩家公司隱患排查制度不落實、人員管理混亂習慣性違章、規章制度不健全等問題負有領導責任。建議按照干部管理權限對其誡勉談話。

17.王XX，華潤電力控股有限公司工程大區總經理，負責工程地區各企業的日常管理工作。作為事故責任單位的共同上級部門領導，未能吸取近年來事故教訓，對所屬兩家公司隱患排查制度不落實、從業人員習慣性違章、人員管理混亂、規章制度不健全等問題負有領導責任。建議按照干部管理權限對其通報批評，并向行業監管部門作出書面檢討。

六、事故防范和整改措施

1. 華潤東北電力工程有限公司、沈陽華潤熱電有限公司，要立即對在本次事故查處中發現的連鎖設備缺失、通信裝備保障不足、技術指揮人員管理制度不落實、人員安全教育針對性不強等問題進行整改。

2.華潤東北電力工程有限公司，要認真履行好企業主體責任，深刻吸取近年來事故教訓，嚴把員工招聘關，全面提高從業人員綜合素質，對不勝任本職工作的人員采取必要措施；要進行遵章守紀方面的整頓，堅決杜絕習慣性違章；對生產設備進行一次全面排查，發現隱患立即消除，不具備安全生產條件絕對不能進行生產。特別是認真對本次事故進行分析，查找企業自身原因，加強企業安全文化建設，防止各類生產安全事故的發生。

3. 沈陽華潤熱電有限公司，深刻吸取近年來事故教訓，加大安全生產資金投入，完善必要的設施設備，落實隱患排查制度，依法履行好對承包單位的安全生產統一協調、管理職責。對各類人員崗位職責重新明確，完善整理各類規章制度，增強全體人員安全意識，防止各類事故的發生。

4. 華潤電力控股有限公司東北大區，要深刻吸取近年來各起事故的教訓，加強對所屬企業的安全生產管理，解除不符合市場規律的合同約定，制定符合企業生產需求與安全發展兼顧的合理方案，指導所屬企業選擇合適合作伙伴，保證各項生產活動安全有序進行，防止各類事故的發生。

5. 要加強對市級安全生產監管單位的管理，特別是要重視外委工程的日常監管，督促企業認真落實隱患排查制度，指導企業做好危險因素辨識、風險預判等工作，加強各項規章制度的可操作性，消除監管盲區，防止各類事故的發生.