2018年3月9日，位于嘉澤鎮的常州市惠澤電鍍有限公司3號鍍鋅車間內，1名操作工在調試鍍鋅吊鍍線過程中，被自動移動運行的龍門吊擠壓受傷，經搶救無效死亡。

事故發生后，根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等有關規定和武進區人民政府（武政復〔2007〕82號）文件的要求，武進區安監局會同區監察委、武進公安分局、區總工會等有關部門依法組成事故調查組（具體名單附后），對事故進行全面調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

常州市惠澤電鍍有限公司（以下簡稱：惠澤電鍍公司），類型：有限責任公司，經營場所：武進區嘉澤鎮成章街，法定代表人：徐惠靜，主要負責人：王建新，注冊資本：300萬元，統一社會信用代碼：91320412660085994C，成立日期：2007年4月20日，經營范圍：熱鍍鋅、鍍銅、鍍鉻、鍍鋅、鋅壓鑄、拋光、石墨密封件、鎖及配件、燈具電器配件及五金加工等。

（二）事故車間情況

2017年12月26日，惠澤電鍍公司與于利榮簽訂《承包經營合同》，雙方約定由于利榮承包惠澤電鍍公司的3號電鍍車間并以惠澤電鍍公司的經營范圍從事生產經營，在合同中明確了承包方和發包方的相關責任。2018年1月10日，雙方簽訂了《電鍍車間安全生產責任書》，明確承包人于利榮要按照惠澤電鍍公司的安全管理體系和安全生產管理制度，從事生產經營，定期開展安全生產宣傳教育，組織安全生產知識培訓等。

二、事故發生簡要經過及事故應急救援和善后處理情況

（一）事故發生簡要經過

2018年3月9日上午，惠澤電鍍公司3號鍍鋅車間（于利榮承包車間）組織進行電鍍設備運行調試。11時許，操作工王良剛獨自在鍍鋅吊鍍線南側進行調試過程中，上身從護欄橫桿下方探入電鍍槽上方查看電鍍槽情況時，被自動移動運行的龍門吊卡住擠壓受內傷。

（二）事故應急救援和善后處理

事故發生后，于利榮立即迅速開展救援將龍門吊開走，并撥打“120”，傷者王良剛經“120”急救車送武進中醫院搶救無效死亡。

接到事故報告后，區安監局、武進公安分局、嘉澤鎮政府及其有關部門先后派員趕赴事故現場，對事故現場進行了勘查和應急處置，要求該公司3號鍍鋅車間立即停產整頓，全面排查事故隱患，同時做好事故的善后處理工作。3月14日，事故單位與死者家屬達成善后賠償協議，維護了社會穩定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

1、死者簡況

王良剛，男，漢族，43歲，操作工，貴州省修文縣人。

2、直接經濟損失：約111萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因：

1、操作工王良剛安全意識差，未仔細觀察吊鍍線上的龍門吊運行情況，便冒險穿過護欄到電鍍槽上方查看，導致被運行的龍門吊擠傷。

2、3號鍍鋅車間鍍鋅吊鍍線護欄安裝不到位，護欄中間未安裝防護橫桿，無法有效阻擋人員穿越。在龍門吊運行移動的危險區域沒有設置安全警示標志。

王良剛冒險作業的不安全行為和3號鍍鋅車間吊鍍線護欄的不安全狀態是事故發生的直接原因。

（二）間接原因：

1、3號鍍鋅車間主任（承包人）于利榮安全管理不到位，未能及時發現并消除員工違章冒險作業的事故隱患。

2、惠澤電鍍公司主要負責人王建新履行安全生產管理職責不到位，未認真督促檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，未切實制定安全生產教育培訓計劃并嚴格實施。

3、惠澤電鍍公司安全生產主體責任落實不到位，安全管理不到位，安全生產教育培訓工作開展不到位，未如實記錄安全教育培訓內容，事故隱患排查治理制度落實不到位，未采取技術措施及時排查并消除生產現場存在的事故隱患。

（三）事故性質：

經調查認定，在惠澤電鍍公司3號鍍鋅車間發生的“3·9”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1、操作工王良剛安全意識差，忽視安全。他在調試作業過程中未仔細觀察吊鍍線上的龍門吊運行情況，便冒險穿過護欄進入到電鍍槽上方查看，導致被龍門吊擠傷，對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2、3號鍍鋅車間主任（承包人）于利榮安全管理不到位，未能及時發現并消除員工違章冒險作業的事故隱患，對事故的發生負有管理責任。建議惠澤電鍍公司按照公司規定嚴肅處理。

3、王建新作為公司主要負責人，履行主要負責人的安全生產管理職責不到位，未認真督促檢查安全生產工作，沒有及時消除事故隱患，未切實制定安全生產教育培訓計劃并嚴格落實，對事故發生負有領導責任。建議常州市武進區安全生產監督管理局對王建新實施行政處罰。

4、惠澤電鍍公司安全生產主體責任落實不到位。安全管理不到位，安全生產教育培訓工作開展不到位，未能如實記錄安全教育培訓內容，事故隱患排查治理制度落實不到位，未采取技術措施及時排查并消除生產現場存在的事故隱患，對該起事故的發生負有責任。建議由常州市武進區安全生產監督管理局對該公司實施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故教訓十分深刻，相關單位要引起高度重視，舉一反三，吸取教訓，防微杜漸，杜絕類似事故的發生。

1、惠澤電鍍公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，防微杜漸。一是要進一步健全安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程；二是要切實加強生產現場的安全管理，督促員工嚴格遵守安全操作規程；三是要認真開展安全生產大檢查，嚴格落實隱患排查治理制度，定期排查事故隱患并及時整改到位；四是持續有效運行安全生產標準化工作，嚴格對照標準要求進行安全生產管理，有效杜絕事故的發生。

2、嘉澤鎮政府及其有關職能部門要深刻吸取事故教訓舉一反三，要組織召開事故現場會，并要召開專題會議研討安全生產工作，及時向轄區內企業通報事故情況，加強對轄區生產經營單位的安全監管，切實避免類似事故的再次發生。