2018年1月16日，位于常州經開區的常州中發煉鐵有限公司內, 外包單位常州市祥鑫人力資源服務有限公司在組織作業時發生一起車輛傷害事故，導致1名工人死亡。

事故發生后，根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等有關規定和武進區人民政府（武政復〔2007〕82號）文件的要求，武進區安監局會同經開區紀工委、市公安局經開區分局、區總工會等有關部門依法組成事故調查組（具體名單附后），對事故進行全面調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

1、常州市祥鑫人力資源服務有限公司（以下簡稱：祥鑫公司），成立于2010年9月3日，注冊地址：天寧區勞動西路32號，類型：有限責任公司，法定代表人：徐欣，主要負責人：羅蕓，統一社會信用代碼：91320402561769493P，注冊資本：50萬元，經營范圍：境內勞務派遣，企業管理咨詢服務，信息咨詢服務等。2017年營業收入約1000萬元。

2、常州中發煉鐵有限公司（以下簡稱：中發公司），法定代表人：汪鳳妹，注冊地址：常州市武進區遙觀鎮印墅村，注冊資本：20000萬元，成立日期：2003年1月15日，統一社會信用代碼：91320412752717370U，年產值約200億元，在冊職工2800人，經營范圍：燒結礦、球團礦、高爐生鐵、礦渣銷售，鐵水生產和銷售。

（二）中發公司與祥鑫公司勞務外包及安全管理情況

1、2017年7月1日，中發公司與祥鑫公司簽訂《勞務外包合同》，雙方明確協議期限為2017年7月1日至2018年6月30日，祥鑫公司負責承包中發公司鋼渣加工場勞務工作，雙方約定每月勞務費用總包為150000元。合同中明確了雙方的權利和義務。雙方也簽訂了外協單位安全生產責任書，明確了安全生產責任，由祥鑫公司對其作業現場的安全生產負直接責任。

2、中發公司定期對祥鑫公司勞務區域進行安全檢查，并每月召開2次安全教育會議。祥鑫公司派員參加會議后，由每個工段負責每月開展2次安全培訓。2017年5月份，鋼渣加工場進行了危險源目視化管理，對壓球鏟車上料區域的危險因素和應對措施等進行了公示，并張貼了“小心車輛，當心火災，禁止吸煙”等安全警示標志。

二、事故發生簡要經過及事故應急救援和善后處理情況

（一）事故發生簡要經過

2018年1月16日17時24分左右，位于常州經開區的常州中發煉鐵有限公司爐渣廠區內，祥鑫公司工人景咸波（駕齡7年）正常駕駛載重5噸的裝載機（速度2-3米/小時，空車），從裝料車間返回到壓球車間途中，祥鑫公司皮帶清掃工安小英從壓球車間通道南側圍墻區域突然竄出，直接撞到裝載機右前輪上，被裝載機壓中頭部受傷，安全帽也被壓碎。

（二）事故應急救援和善后處理

事故發生后，景咸波立即報告公司領導，并撥打“120”和“110”。經“120”急救人員到場確認安小英已經死亡。

接到事故報告后，區安監局、市公安局經開區分局、區安監局經開區分局等有關部門先后派員趕赴事故現場，對事故現場進行了勘查和應急處置，要求祥鑫公司全力做好事故的善后處理工作。2018年1月22日，祥鑫公司與死者家屬就善后賠償事宜達成一致意見，善后工作得到妥善處理，維護了社會穩定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

1、死者簡況

安小英，女，漢族，50歲，清掃工，四川省綿陽市人。

2、直接經濟損失：約89.5萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

祥鑫公司皮帶清掃工安小英安全意識差，在鋼渣加工場污泥壓球車間圍墻區域內走出來時未仔細觀察周邊環境，未沿墻安全行走，而是直接撞到行駛中的裝載機右前輪被壓受傷，其不安全行為是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、祥鑫公司主要負責人羅蕓安全管理不力，未認真檢查本單位的安全生產工作，未能及時消除生產現場存在事故隱患，未制定安全生產教育培訓計劃，安全教育培訓工作不到位。

2、祥鑫公司安全生產管理不到位，勞動組織不合理，未制定事故隱患排查治理制度，未及時消除生產現場存在的事故隱患，安全教育培訓工作開展不到位。

（三）事故性質

經調查認定，祥鑫公司發生的“1·16”一般車輛傷害事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1、皮帶清掃工安小英安全意識差，在生產區域行走時未仔細觀察周邊環境，直接撞到行駛中的裝載機右前輪，造成嚴重后果，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2、祥鑫公司主要負責人羅蕓未認真檢查本單位的安全生產工作，未能及時消除生產現場存在事故隱患，未制定安全生產教育培訓計劃，安全教育培訓工作不到位，對事故發生負有管理責任。建議常州市武進區安全生產監督管理局對羅蕓個人實施行政處罰。

3、祥鑫公司安全生產管理不到位，勞動組織不合理，未制定事故隱患排查治理制度，未及時消除生產現場存在的事故隱患，安全教育培訓工作開展不到位，對該起事故的發生負有責任。建議常州市武進區安全生產監督管理局對祥鑫公司實施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故教訓十分深刻，相關單位要引起高度重視，舉一反三，吸取教訓，防微杜漸，杜絕類似事故的發生。

1、常州市祥鑫人力資源服務有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，防微杜漸，要層層落實責任。一是要進一步完善安全生產規章制度及操作規程；二是加強對員工的安全生產教育培訓，保證員工具備必要的安全生產知識，并掌握本崗位的安全操作技能，經考核合格方可上崗作業；三是加強對生產現場的事故隱患排查治理工作，應當及時督促整改發現的隱患；四是要加強作業現場的安全管理，杜絕員工的“三違”現象，確保生產安全。

2、常州中發煉鐵有限公司作為發包單位，要進一步加強外包外協單位安全生產工作，落實安全生產主體責任，對外包單位的安全生產工作加強統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應及時督促整改，確保生產安全。