2017年6月16日10時45分許，青島青特眾力車橋有限公司機加工車間一工人（王慶書，男，37歲，個人具體信息見附件1）在操作料片吊運裝置進行料片吊裝時，吊運裝置所屬可移動龍門架發生傾覆并將其頭部砸傷，后經搶救無效死亡，事故造成直接經濟損失160萬元。
事故發生后，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律、法規有關規定，城陽區人民政府組成了由區安全監管局主要領導任組長，區安全監管局、區監察局、區總工會、城陽公安分局、惜福鎮街道辦事處有關人員參加的事故調查組（邀請城陽區人民檢察院和安全專家參加，具體名單見附件2），通過現場勘查、查閱資料、調查詢問、技術分析等手段，對該事故進行了全面調查，查明了事故經過和原因，認定了事故性質，提出了處理建議，并根據事故原因和暴露出的問題提出了具體防范和整改措施，在此基礎上，形成本調查報告。
一、事故基本概況
（一）事故涉及單位基本情況
1.事故發生單位為青島青特眾力車橋有限公司，注冊地址為青島市城陽區正陽東路777號，法定代表人紀建奕。公司成立于2003年11月，主要從事生產、加工：車橋、汽車零部件（不含發動機）、農機產品、聚氨脂制品、五金工具等。
2. 事故設備制作安裝單位為濟南旋風數控設備有限公司，注冊地址為濟南市天橋區歷山北路198號國際五金城A-316，法定代表人劉花。公司成立于2010年4月，主要從事金屬切割機床、金屬焊接設備、電動工具的制造、銷售等。
（二）數控等離子切割成套設備情況
2016年9月，青島青特眾力車橋有限公司（以下簡稱眾力公司）與濟南旋風數控設備有限公司（以下簡稱旋風公司）簽訂了《數控火焰切割機委外改造合同》及《數控火焰切割機等離子改造技術協議》，委托旋風公司對機加工車間的一臺數控火焰切割機進行設備改造，利用眾力公司原有閑置的一部等離子電源（含割炬）交由旋風公司設計制作成一臺數控等離子切割機。該數控等離子切割機硬件主要由行走機床、橫向移動體、數控系統、等離子切割系統、精密行走軌道系統、等離子弧壓式自動調高裝置、等離子割炬防撞裝置、料片吊運裝置、除塵系統及除塵式料臺等組成。行走機床及料片吊運裝置共用同一軌道系統，其中料片吊運裝置為手動推拉移動、電動葫蘆起吊。主要技術指標：切割機跨距4m；有效切割寬度3.2m；切割機軌道長度12m；有效切割長度10m。
2016年10月14日至17日，眾力公司派員到旋風公司對制作完成的數控等離子切割機成套設備進行了預驗收并提出了部分整改要求。2016年10月21日，旋風公司完成整改后將設備運抵眾力公司并進行現場安裝，2016年11月3日完成安裝調試及試切工作后，旋風公司安裝人員返回。
在數控等離子切割機成套設備試運行期間，眾力公司發現該設備存在料片吊運裝置龍門架“比較笨重，操作工拖動時費力”以及除塵設備設置位置造成 “除塵器濾芯更換極不便捷”等問題，向旋風公司提出再次改造的要求。2016年11月21日至23日，旋風公司派人到眾力公司對數控等離子切割成套設備進行了部分改動（以下簡稱二次改造）。其中除塵設備按照眾力公司要求由等離子切割機西南側向北移位約1m以利于使用上方行車吊裝除塵器濾芯；料片吊運裝置龍門架立柱下部底座參考該車間火焰切割設備的料片吊運系統，由原寬度150cm、同側輪距127cm改為寬度60cm、同側輪距41.5cm，高度由235cm降為180cm。
在繼續試生產一段時間后，2017年2月20日，眾力公司組織設備、工藝、安全、生產車間等部門對數控等離子切割成套設備進行了內部驗收，驗收結論為“設備合格，滿足正常生產需求”。
（三）事故現場勘驗情況
事故發生點位位于眾力公司機加工車間橋殼生產線數控等離子切割機工作區域。該數控等離子切割機料臺格柵上遺留有已完成橋殼片切割的鋼板（12mm*2200mm*9000mm）一張，一臺料片吊運裝置傾倒于鋼板上。鋼板中部偏南位置遺留有碼放整齊的橋殼片一疊（單片質量約41kg），等離子切割機行走機床下方的一排橋殼片除第一片（自南向北計算，下同）已完成下料碼放外，其余切割完的橋殼片均未從鋼板上完成下料。第一片橋殼位置下方格柵及第二片橋殼片上遺留有大量血跡，第三橋殼片上遺留有永磁吸盤一具（型號PML-600，最大提升質量600kg）。等離子切割機行走機床上有數處料片吊運裝置龍門架傾倒時造成的撞擊、刮擦痕跡。經調查了解，事故發生時的料片吊運裝置傾倒于等離子切割機行走機床上，永磁吸盤位于第二橋殼片中部并與吊運裝置電動葫蘆吊鉤掛鉤，因搶救傷者王慶書需要，現場工人將料片吊運裝置向東位移約3米并平放于料臺鋼板上，永磁吸盤亦被摘除吊鉤后擱置于第三片橋殼片上。
經進一步勘驗發現，數控等離子切割機的除塵設備與機床駕駛座椅安裝在同一側面，因平面高差未解決好，導致切割機行走機床沿軌道移動至距軌道西端約50cm時，駕駛座椅底面遇除塵設備的風道頂面阻礙，無法繼續向西運行到終端位置，造成已切割的最西側橋殼片因行走機床無法向西移出切割區域而處于行走機床下方，導致料片吊運裝置不能直接垂直起吊，形成歪拉斜吊。
（四）事故單位安全管理基本情況
眾力公司系青特集團有限公司（以下簡稱集團公司）全資子公司，其安全生產管理體系由集團公司（集團公司于2004年7月通過了安全生產標準化二級評審達標驗收，其后在2011年11月、2014年11月均通過了標準化二級延續性考評）統一建立，眾力公司組織實施落實。眾力公司提供的其組織實施的安全管理責任制體系、安全生產管理制度和操作規程、應急體系管理、隱患排查治理等基礎安全管理記錄及其檔案資料齊全。眾力公司提供的《職工登記表》顯示，事故中死者王慶書于2017年2月20日進廠，工作崗位為“等離子切割”，提供的《新員工入職培訓》及《企業從業人員安全培訓登記卡》記錄了王慶書于2月20日至2月24日分別進行了廠級、車間級和班組級的三級崗前安全教育培訓，并提供了安全帽和勞保鞋的發放記錄，以上記錄均有王慶書本人簽字。事故發生后，調查組從數控等離子切割機事故現場調取了《崗位風險告知卡》，該《崗位風險告知卡》中，眾力公司分析了本崗位包含“作業崗位起重機械及起重吊物”在內的8項危險因素，提出了“按規定穿戴防護用品”及“使用行車及調運物品時，嚴格執行‘十不吊’規定”等8項應對措施。調取的《員工安全職責》、《青島青特眾力電動葫蘆式吊車操作維護規程Q/QTJ47-013-2015》、《青島青特眾力數控切割機安全技術操作規程Q/QTJ45-121-2012》中，均有對吊運作業的“十不吊”等相關要求。
（五）有關部門、單位安全生產監督檢查工作情況
2015年，城陽區安全生產監督管理局將青特集團有限公司列入年度《安全生產監管執法工作計劃》。2015年11月5日，執法人員對青特集團園區內的眾力公司進行了安全生產執法檢查，并針對檢查中發現的危險化學品管理、警示標志等方面的安全生產隱患下達了責令限期整改指令。2015年12月9日，執法人員對眾力公司安全生產隱患整改情況按期進行了復查并出具了復查意見書。2017年2月16日，惜福鎮街道安監辦執法人員對眾力公司的安全管理情況進行了巡查檢查，并針對發現的教育培訓、勞動防護等方面的安全生產隱患下達了責令限期整改指令。2017年3月2日，對眾立公司安全生產隱患整改情況按期進行了復查并出具了復查意見書。
經事故調查進一步核實認定，上述檢查過程中，監察執法人員下達的監察指令與復查記錄相符，眾力公司對監察執法中發現的安全生產隱患均予以了整改，證據資料齊全。
二、事故發生經過及救援情況
（一）事故發生經過。經調查詢問及現場勘查分析，確定了以下事故經過：
2017年6月16日早7時許，眾力公司機加工車間白班工人王慶書開始工作。當日工作內容為使用數控等離子切割機對12mm*2200mm*9000mm鋼板進行橋殼片切割。該工序主要作業流程為：鋼板吊放（行車配合）→橋殼片切割→冷卻鋼板→橋殼片下料整理（使用料片吊運裝置將切割的橋殼片從鋼板上吊起取出擺放整齊）→橋殼片吊運存放（行車配合）。當日10時45分許，王慶書將永磁吸盤吸附在切割機行走機床下方的一塊橋殼片中部，后使用料片吊運裝置的電動葫蘆進行掛鉤起吊。在操作線控開關進行起吊過程中，料片吊運裝置被自身起吊拉力拉向行走機床方向傾倒，處于吊運裝置與行走機床之間約1米寬狹窄區域的王慶書頭部遭受吊運裝置龍門架橫梁打擊，當場倒在料臺上。
（二）事故現場處置及救援情況。
事故發生后，現場附近幾名工人迅速趕到，發現呈側臥狀倒在料臺上的王慶書已無意識，頭部及口鼻耳部向外流血，工友們立即使用繃帶包扎止血，同時通知車間主任。車間主任立即向公司領導進行了匯報，并撥打120電話求援。120救護車趕到公司后，根據現場救助傷者王慶書需要，工友們將傾倒在機床上的料片吊運裝置移開，將王慶書抬上救護車緊急送往城陽第三人民醫院進行搶救。當日11時45分許，王慶書經搶救無效死亡。
事故發生后，眾力公司將事故情況向惜福鎮街道辦事處進行了報告，隨即惜福鎮街道辦事處按程序將情況向區政府應急辦和區安全監管局進行了報告，并組織到救治醫院進行了傷情核查并跟蹤救治情況。得到事故信息報告后，區政府分管領導帶領公安、安監等部門負責人及時趕赴事故現場，責成公安部門對車間主任趙志濤、工段長王繼召等人采取了控制措施，并要求惜福鎮街道辦事處全力協調處理好相關善后工作。
三、事故造成人員傷亡及經濟損失情況
該事故造成1人死亡，直接經濟損失160萬元。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
操作人員違規冒險作業是造成本次事故的直接原因。操作人員王慶書事發當日未佩戴安全帽，在操作料片吊運裝置進行下料吊運作業過程中，未按照工作要求檢查橋殼片與板料間是否存在切割不徹底、焊渣黏連、剖面掛扯等未完全脫離固定點的情況就進行歪拉斜吊，違反《青島青特眾力電動葫蘆式吊車操作維護規程Q/QTJ47-013-2015》3.3第3條“吊件未完全脫離固定點，不符合安全要求不吊”、第5條“歪拉斜掛、超行程不吊”等規定，致吊運裝置失穩傾覆，且其冒險站在機床與吊運龍門架之間的狹窄區域內操控吊裝作業，致吊運裝置失穩傾覆后躲閃不及被龍門架橫梁直接砸中頭部，經搶救無效死亡。
（二）間接原因
1.設備安裝位置不合理、工藝控制存在缺陷是事故發生的間接原因之一。
該數控等離子切割機成套設備中的除塵設備由原安裝位置更改為現有位置后，駕駛座椅底面遇除塵設備的風道頂面阻礙，切割機縱向行走移動無法到達軌道終端，導致有效切割長度縮短，致使操作人員在切割9米以上鋼板時，就會出現其所切割的橋殼片被切割機行走機床遮擋而無法直接垂直起吊的情況，該隱患致使員工斜拉歪吊的違章行為長期存在。
2.在對設備進行新技術改造及升級時，未及時開展有效安全風險辨識并采取可靠的安全防護措施，也是事故發生的間接原因之一。
數控等離子切割機設備及其附屬料片吊運裝置等系眾力公司2016年經2次技術改造升級的新成套設備。在新成套設備安裝及二次改造過程中，設備的切割技術由火焰切割變更為等離子切割，料片吊運裝置基座亦較以前縮窄了2/3。在設備改裝升級過程中，眾力公司未認真對改裝升級后的新設備存在的安全風險進行科學有效研判，對新成套設備的安全性能了解掌握不夠，未能夠采取防傾翻保護等可靠的安全防護措施，致使吊運裝置在超載吊運及斜拉歪吊時，極易造成調運裝置重心失衡發生傾覆。
同時，經現場勘察發現，已完成切割的橋殼片亦存在切割分離不徹底、焊渣與原材料鋼板有相互黏連現象，料片切割面在垂直度上亦有偏差，致王書慶在進行料片吊裝操作中發生歪拉斜吊時，出現地錨效應，從而使無防傾翻保護措施的龍門架發生傾覆。
3.企業安全生產管理上的缺陷是本事故發生的又一間接原因。
發生事故的設備二次改造隨意性大，只注重于現場使用方便而忽視了其安全性能，致使除塵設備阻擋機床行走行程造成遮擋切割件，其設備本身就存在無法直接垂直起吊的先天性隱患。在相關操作工人發現并反映此問題時，相關管理人員未予以重視并上報公司采取措施處理隱患，致使斜拉歪吊行為長期存在。同時，據眾力公司提供的等離子切割機《設備改造/項修驗收單》顯示，在該設備二次改造后，公司對其組織內部驗收時，參與驗收的安全和設備管理部門未對該設備存在的安全風險進行有效辨識，在開展的日常安全檢查和隱患排查中也未能及時發現和處置，風險管控和隱患排查工作不徹底、不落實。另外，眾力公司對王慶書不按規定佩戴防護用品上崗作業等違章行為未能夠及時予以糾正、制止，安全安全管理上亦存在缺陷。
（三）事故性質
綜合事故現場勘驗、資料查閱、調查詢問等情況，認定該起事故一起因設備設置不合理、安全管理不到位、人員違章冒險作業所引發的一般生產安全責任事故。
五、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議
（一）建議由城陽區安全生產監督管理局對青島青特眾力車橋有限公司依據《中華人民共和國安全生產法》的規定處以20萬元以上50萬元以下罰款的行政處罰，并對主要負責人王令民處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
（二）建議區政府安委會辦公室按照《城陽區安全生產“黑名單”管理制度》的規定，將青島青特眾力車橋有限公司列入黑名單管理，管理期限為一年，并按照《城陽區安全生產違法違規信息定期集中公布制度》的規定予以集中公布。
（三）建議由城陽區安全生產監督管理局依據《安全生產培訓管理辦法》責令青島青特眾力車橋有限公司主要負責人和安全管理人員重新參加安全生產培訓。
（四）對相關人員的處理建議。
1.王繼召，加工車間工段長，對員工反映的等離子切割機行走機床行程受限導致吊運裝置下料時斜拉歪吊的隱患未及時上報公司予以排除，而是變通讓員工用“先吊一頭，再吊中間”的方法“克服”隱患；對工段員工未佩戴安全帽的行為未及時予以糾正，責成青島青特眾力車橋有限公司按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
2.韓文寶，設備工裝部經理，等離子切割機設備二次改造現場負責人，在二次改造過程中及后期由設備工裝部組織其他各部門參與的眾力公司內部驗收過程中，忽視對設備安全性的要求，未發現并排除事故隱患，責成青島青特眾力車橋有限公司按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
3.劉存帥，機加工車間副主任兼安全管理員，在日常管理過程中，未認真排查事故隱患，責成青島青特眾力車橋有限公司按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
4.趙志濤，機加工車間主任，未認真履行管生產必須管安全的管理職責，在組織車間安全檢查及參與設備驗收過程中，未認真排查事故隱患，責成青島青特眾力車橋有限公司按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
5.責成青島青特眾力車橋有限公司對其他參與與該成套設備有關的廠級、車間級、班組（工段）級安全檢查的人員，以及參與該設備二次改造及內部驗收的相關部門和人員，按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
青島青特眾力車橋有限公司對上述人員處理結果書面報城陽區安全監管局備案。
六、事故防范措施
（一）眾力公司要深刻汲取事故教訓，認真落實安全生產主體責任，切實加強企業的安全生產管理。對設備技術升級改造項目，要從設計審查、安裝、驗收、使用等各個環節層層落實安全生產責任，切實加強審查把關。要全面加強安全風險管控和事故隱患排查治理，強化對安全管理人員落實安全生產責任制的監督檢查，促其認真履職，不斷加大對事故隱患及“三違”現象的查處力度，杜絕類似事故的再次發生。
（二）眾力公司要針對本次事故暴露出的相關作業中存在的問題，立即對相關操作規程、作業指導書及崗位風險告知進行修訂。對該設備存在的龍門架底座輪距偏小，傾翻力矩小和設備空間布局不合理以及無防傾翻措施等問題要立即加以整改，徹底消除安全隱患。
（三）眾力公司要認真修訂和完善設備管理相關管理制度及操作規程，明確崗位職責范圍及崗位安全操作內容。要加強對特種工藝裝備的操作技能培訓，嚴格落實新員工入職培訓/轉崗培訓管理規定，完善師傅帶徒弟制度，進一步嚴格出徒標準。要嚴格新、改、擴建項目安全設施“三同時”，強化安全生產源頭管理，有效防范各類事故發生。
（四）惜福鎮街道辦事處要監督指導眾力公司嚴格按照安全生產雙重預防機制建設工作要求，對公司存在的安全生產各類風險因素進行再排查、再評估，制定落實分級管控各項措施，強化事故隱患排查治理，切實提高企業本質安全水平。

附件：1.事故傷亡人員情況
2.城陽區“6.16”青島青特眾力車橋有限公司一般物
? 體打擊事故調查組成員名單