企業名稱

西北鋁加工分公司

發生事故時間

2009年1月18日

傷亡人數

死亡1人

生產過程

鋁加工

直接經濟損失

20萬元

間接經濟損失

萬元

事故經過：

2009年1月18日下午16時，熔煉車間發送組楊衛東和張玉昌向接班的主任王國儉和職工趙隴生交接后離崗。接班后，王國儉檢查其他班組生產情況，趙隴生開始操作天車遙控器向電動平板車吊裝作業，當趙隴生向電動平板車裝了5筐鋁錠后，王國儉來到發送組幫助趙隴生向平板車上又裝了三筐鋁錠。17時30分，王國儉檢查了平板車上的鋁錠，沒有發現安全隱患，就叫趙隴生將平板車發送至料庫，王國儉拿著天車遙控器向料庫走去，趙隴生到平板車按鈕處啟動了平板車，因料筐及鋁錠放置不穩，平板車啟動后鋁錠及料筐從車上翻滾下來，將趙隴生壓倒在地，導致趙隴生死亡。

事故原因：

一、直接原因：

1.電動平板車的設置不規范和安全防護不到位。電動平板車的啟動和制動操作開關設置在平板車的一側面，每次啟動、制動，都要操作人員彎腰跟在電動平板車的一側。電動平板車既無安全防護欄，又沒有安全防護措施，職工在操作過程中無安全距離，無法保證安全操作。如果電動平板車上的料筐放置不穩，電動平板車啟動、運行、制動都有可能發生料筐墜落事故。

2.電動平板車超載嚴重。電動平板車車長5米、寬2米、高0。6米，系地面鋼軌道。按照《發送工安全技術規程》，電動平板車重載負荷為10噸，但在事發前，平板車裝載鋁錠14.85噸，超載4.85噸。

二、間接原因：

1.現場管理不到位，制度不落實。由于車間對特種設備使用管理不嚴，發送組經常存在一人吊裝、一人卸載的問題，事故發生當天，趙隴生一人吊裝5筐鋁錠后，王國儉才幫助趙隴生吊裝作業，吊裝完后，料筐超出了板車邊檐10cm，鋁錠凸出料筐200cm，存在安全隱患。但王國儉沒有檢查出存在的問題，又指示趙隴生將電動平板車發送至料庫，存在違章指揮，違規操作，韋反勞動紀律的現象，導致車間的操作制度落實不嚴，有章不循，生產管理不力，監督檢查不到位。

2.施工作業無編組、無方案。雖然擠壓廠熔煉車間的職工進行了生產編組，但發送組沒有固定專門有人員進行吊裝卸載，王國儉和趙隴生都是自行排班臨時操作，交接班也無安全技術交底，按照起重機械操作規定，發送組每組不少于3人（指揮人員、起重司機和司索工），起重機司機必須經過專門考核并取得合格證書，方可獨立操作。指揮人員與司索工也應經過專業技術培訓和安全技能訓練，但發送組的現有4人，都沒有經過專業的技術培訓和取得合格證，吊裝作業前，也沒有討論編制作業方案，預測可能出現的事故，采取有效的預防措施，制定切實可行的預案。

3.安全教育效果不明顯。雖然分公司按照培訓計劃進行了安全教育培訓，但職工安全意識淡薄，車間對各項規章制度執行情況監督管理不力，習慣性違章現象普遍存在。按照生產安排，星期六、日，熔煉車間、擠壓車間正常上班，當天，車間既無領導督促檢查，又對重點部位的操作技術管理不嚴，有法不依，部分特種作業人員無證上崗，職工對從事工作的危險和風險不熟悉、不掌握，自我保護和保護他人的能力較弱。

事故責任及處理情況：

1.取消擠壓廠2009年度的評先資格；免除擠壓廠2009年度安全生產獎；扣罰擠壓廠25000元。

2.免去對事故發生負直接責任的擠壓廠熔煉車間主任王國儉的主任職務，同時扣罰5000元。

3.免去對事故發生負直接領導責任的擠壓廠副廠長李文昌的副廠長職務，同時扣罰1750元。

4.免去對事故發生負主要領導責任的擠壓廠廠長宋業宏的廠長職務，降職為副廠長，同時扣罰2500元。

5.對事故發生負有相應領導責任的擠壓長副廠長章偉、闕仕明各扣罰1750元；工會副主席兼團總支書記趙海龍扣罰300元。

6.對擠壓廠專職安全員李延鋒扣罰1500元。

7.對事故發生負主要責任的擠壓廠當日調度齊濱扣罰1000元。

8.對發生負有相應管理責任的擠壓廠熔煉車間副主任代云普、李國忠各扣罰1000元。

9.對擠壓廠生產室主任沈毅扣罰500元。

10.對負有管理責任的安全環保部經理王俊杰扣罰1000元。

11.分公司總經理嚴平、黨委書記肖德平、主管安全生產的副總經理李德強向中鋁總部寫出書面檢查，同時分公司領導接受總部的進一步處理。

防范措施：

1.提高各級領導干部對安全生產工作重要性的認識，正確處理好安全與生產、安全與效益的關系，及時研究解決安全生產中存在的問題，改進安全設施，保證職工安全生產。

2.舉一反三，吸取教訓，逐級落實安全生產責任制，開展一次抓管理，查隱患的安全專項整治活動，加強安全生產管理，認真開展安全生產大檢查，杜絕類似事故再發生。

3.進一步落實各項安全生產管理制度，強化職工安全教育，提高分公司員工的自我保護意識，堅決杜絕習慣性違章。

4.補充完善相關的安全技術規程，整改存在的隱患。