2016年11月18日上午8時15分許，董家口港區港投萬邦礦石碼頭后方堆場內，勞務外包單位臨朐縣勞務輸出有限責任公司發生一起一般物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失約128萬元。
事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關規定及黃島區人民政府《關于授權區安全生產監督管理局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》（青黃政發[2013]63號）文件要求，區安監執法局牽頭，組織青島市交通委港航局、區監察局、青島港公安局董家口分局、區總工會和黃島區港航管理局成立黃島區政府事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參與事故調查，區安監執法局局長任事故調查組組長。
調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、工程及相關單位基本情況
（一）工程基本情況
事故發生工程為董家口港區港投萬邦礦石碼頭后方堆場抑塵墻鋼結構制作工程。因為堆場周圍居民反映堆場存在揚塵的環境污染問題，青島港董家口礦石碼頭公司（董家口港區港投萬邦礦石碼頭工程項目建設公司，該公司是由青島港國際股份有限公司、萬邦青島港口投資有限責任公司、貫星投資有限公司、中遠太平洋（中國）投資有限公司等聯合投資成立）決定建設抑塵墻減少揚塵污染，由青島港國際股份有限公司港建分公司（以下簡稱港建公司）進行抑塵墻工程的建設。
2016年3月10日，港建公司與青島港國際股份有限公司港機分公司（以下簡稱港機公司）簽訂《董家口港區港投萬邦后方堆場抑塵墻鋼結構制作工程承包合同》，工程承包范圍：董家口港區港投萬邦后方堆場抑塵墻安裝工程的鋼結構制造、運輸、卸車。
港機公司與臨朐縣勞務輸出有限責任公司（以下簡稱臨朐勞務公司）為長期合作關系，雙方簽訂《2016勞務外包合同》，根據需要，港機公司將各類貨物的裝卸搬運、設備及工具的維修整理、各類港口生產輔助、其他后勤等業務發包給臨朐勞務公司，合同有效期為1年，有效期限自2016年1月1日起至2016年12月31日止，并簽訂《安全生產管理協議》。2016年10月10日，港機公司與臨朐勞務公司簽訂《工程施工協議書》，將董家口萬邦500米抑塵墻立柱裝卸、搬運業務外包給臨朐勞務公司。協議書中明確雙方責任：1、港機公司責任，負責提供施工所需場地“三通一平”，負責協調解決施工干擾；負責提供施工所需的吊裝、運輸裝備及吊裝索具、電源。2、臨朐勞務公司責任，必須按照港機公司提供的施工方案、施工工藝及安全培訓內容施工；接受港機公司工程施工的安全監督檢查；遵守所在港口的各項管理規定。
（二）發包單位的基本情況
港建公司。成立于2013年11月28日，為青島港國際股份有限公司分公司，負責人蘇建光，營業場所：青島經濟技術開發區大公島路5號222室，經營范圍：港口建設工程項目管理。（需經許可經營的，須憑許可證經營）。
（三）承包單位的基本情況
港機公司。成立于2013年12月3日，為青島港國際股份有限公司分公司，法定代表人王德連，營業場所青島市市北區港寰路58號甲全幢層1號候工樓。經營范圍：浮船船塢租賃，機械設備租賃；管道安裝配套工程（不含壓力管道）；防腐保溫、海洋石油工程（需憑許可經營的項目除外）；金屬鋼結構、金屬儲罐（不含壓力容器）制造、安裝；鉚焊加工；鑄鍛加工；機械設備制造、安裝、改造、維修；工具制造。
2015年10月取得由中國鋼結構協會頒發的中國鋼結構制造企業一級證書。業務范圍：高層、大跨房屋建筑鋼結構、大跨度鋼結構橋梁結構、高聳塔桅、大型鍋爐鋼架、海洋工程鋼結構、容器、管道、通廊、煙囪等構筑物。
2016年1月10日取得青島市城鄉建設委員會頒發的建筑企業資質證書，資質類別及等級：城市及道路照明工程專業承包叁級，施工勞務不分等級，輸變電工程專業承包叁級。
（四）勞務公司
臨朐勞務公司。成立于1989年8月1日，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人張華生，注冊資本貳佰萬元整，住所為臨朐縣城新華路70號，經營范圍：境內勞務輸出、勞務派遣、勞務工程承攬、勞務外包服務、裝卸搬運、普通貨物運輸等。
2013年11月19日取得臨朐縣人力資源和社會保障局頒發的勞務派遣經營許可證，許可經營范圍：勞務派遣。
2015年5月18日取得臨朐縣人力資源和社會保障局頒發的人力資源服務許可證，服務范圍：職業介紹、勞務輸出、勞務承包、勞務外包。
（五）事故現場勘驗情況
事故發生地位于董家口港區萬邦后方堆場抑塵墻施工現場，現場有兩組共六根鋼結構立柱，每組3根立柱；立柱為三角柱體，底面三角形邊長為1.6米，柱高19米；兩組立柱放置在路旁人行道上，地面有小角度傾斜，其中一組側面（由3根立柱底面組成）呈“正梯形”（中間立柱為倒三角，兩側立柱為正三角）放置，另一組側面呈“倒梯形”（中間立柱為正三角，兩側立柱為倒三角）放置；每組3根立柱間接觸處有3根運輸時用于固定的鐵絲捆扎，現場未見其他安全防護措施；發生側翻的立柱為“倒梯形”放置的一組中靠近車行道的最外側立柱。事故發生時死者正在側翻的立柱中央位置掛吊帶。

圖表 1趙順斌掛吊帶位置

圖表 2側翻的立柱
二、安全監管情況
（一）企業安全管理情況
港機公司與臨朐勞務公司簽訂《安全生產管理協議》，協議中明確：1、港機公司安全生產職責：（1）依法對乙方安全生產條件進行審查；（2）對乙方進場人員安全生產教育管理,進行現場和相關作業安全知識、安全規章制度和操作規程的告知，組織實施進行作業區域危險危害因素、事故防范措施和應急處置方法的告知；（3）對乙方生產安全管理，甲方下達作業任務時，同時下達安全注意事項的告知并與乙方區域負責人對生產現場進行監督檢查，安全生產條件具備后方可開工；對乙方在生產過程和施工現場的安全生產工作進行監督、檢查、指導、并按有關規定進行考核；向乙方提供符合國家和行業標準的安全生產條件、場所、設備設施。2、臨朐勞務公司安全生產職責：（1）按照國家有關法律法規的要求，建立本單位的安全生產管理體系和制度，自覺遵守甲方安全生產管理制度和操作規程，服從甲方有關人員的安全管理；（2）按國家有關法律法規的要求建立安全教育制度，負責對職工的教育培訓，切實落實三級安全教育制度，未進行安全教育的人員不得進入作業現場，特種作業必須持有效證件上崗，建立安全教育檔案；（3）明確生產區域安全生產責任人，落實安全措施，嚴格按照甲方安全生產規章制度和本單位的安全生產規章制度和操作規程組織施工，落實安全生產保障措施。
港機公司分管副經理陳春明負責該工程項目管理；生產管理部安排生產主管丁洋為該項目的項目主管，負責生產計劃安排、生產計劃表編制、工程預算和結算、工程經濟效益分析和工程的統籌協調；制造一分廠副廠長羅世禮為現場負責人在現場組織生產；安全質量部派專職安全員趙強在施工現場負責安全管理。11月16日，臨朐勞務公司員工趙順斌、石慶華入場時，港機公司對二人進行安全技術交底，交底內容為登高作業安全操作規程、抑塵墻鋼結構吊裝作業安全措施及方案、吊裝作業前安全注意事項、吊裝作業“十不吊”安全管理、港機分公司安全管理規章制度、用電用氣安全管理規定；制定了抑塵墻鋼結構工程施工方案，但施工方案中未明確立柱運輸時裝、卸車作業相關內容。
臨朐勞務公司，在青島港共3個項目，進駐職工600人左右；設立駐港辦事處，負責青島港勞務派遣人員管理及勞務承包等業務的聯系及管理工作，劉景東為辦事處主任，設立安全生產工作領導小組，組長為劉景東，副組長為張海，負責安全生產管理。臨朐勞務公司在抑塵墻項目共有工作人員7人，駐港辦事處安排生產主管張海為抑塵墻工程負責人兼現場安全員，負責抑塵墻工程的施工管理及安全管理，另外6名人員為作業人員。11月16日，臨朐勞務公司開始進入抑塵墻施工現場進行作業，至18日事故發生時，未開展生產安全事故隱患排查；事故發生當天，使用汽車吊進行卸車作業時，現場無專門人員進行現場安全管理。
（二）部門及屬地監管情況
事故發生地點位于青島港港區緯13路和經10路交界處，屬于交通運輸部和山東省人民政府批復的《關于青島港董家口港區總體規劃的批復》（交規劃發[2013]166號）規劃港區內，但不在青島市交通委港航局批復的青島港董家口港區港投萬邦礦石碼頭工程20萬噸級泊位項目（青港航建[2015]63號）后方堆場范圍內。
根據交通運輸部辦公廳《交通運輸部辦公廳關于港區內單獨立項倉儲項目建設管理有關事宜的函》（廳函水[2013]166號）通告、《山東省交通運輸廳港航局關于港區內單獨立項倉儲物流類建設項目建設管理部門的意見》（魯交港航財基[2016]84號）文件，對于港區內單獨立項的倉儲項目，不屬于交通運輸主管部門建設管理范圍。董家口港區港投萬邦后方堆場抑塵墻項目不在港區規劃配套萬邦礦石碼頭倉儲項目內，青島市交通委港航局認為此項目不屬于其建設管理范圍，未將此項目納入管理范圍。
三、事故發生經過、救援、現場處置及善后處理情況
（一）事故發生經過及救援情況
2016年11月15日，港機公司通知臨朐勞務公司抑塵墻工程負責人張海，需要2名工人進行卸車作業，隨后張海電話聯系死者趙順斌，讓其在16日與工友石慶華一起到萬邦抑塵墻項目工地進行卸車作業。15日下午，趙順斌和石慶華到達萬邦抑塵墻項目工地；16日上午，羅世禮、趙強對趙順斌、石慶華進行安全技術交底，二人下午便開始進行作業。
18日早上6時40分左右，羅世禮安排港機公司汽車吊信號工張曉到抑塵墻西側施工現場（事故發生地）進行吊卸作業信號指揮。7時許，趙強和羅世禮來到抑塵墻西側施工現場，現場已停放兩輛裝有立柱的半掛車，汽車吊也到達現場，正在進行吊卸前的準備，趙強看到還未進行吊卸，便從西向東走，向距離此處100米遠的另一處施工現場進行安全巡視。趙順斌、石慶華來到抑塵墻工程西側施工現場后，羅世禮便安排張曉進行信號指揮，趙順斌、石慶華二人給立柱掛鉤，協助汽車吊將半掛車上的6根立柱卸下。7點20分左右，汽車吊將兩組立柱卸完后，半掛車上只剩電焊機、配電盤，張曉便詢問羅世禮是否有其他的事情，羅世禮說暫時不進行立柱的安裝，因為項目部辦公處有工程材料送來，張曉便離開作業現場返回項目部去接收貨物。張曉離開后，羅世禮指揮汽車吊將配電盤、電焊機卸下，在卸半掛車上的配電盤、電焊機過程中，趙強從東向西巡查回來，發現正在吊電焊機，趙強未停留也未對現場吊卸后的立柱進行檢查，便向東繼續巡查。所有物件卸完后，羅世禮開貨車去運載接配電盤用的電纜，并讓趙順斌、石慶華在現場等待，待其回來后進行下一步作業。8時10分左右，趙順斌認為側面呈“倒梯形”一組立柱放的地面有傾斜不牢靠且為方便下一步的安裝工作，便提議將其轉移到其他位置，在趙順斌、石慶華用吊帶進行掛鉤時，立柱上3根鐵絲（運輸時進行固定用）斷裂，準備要掛吊帶的立柱發生側翻，將趙順斌砸到，現場工人發現情況后趕緊用汽車吊吊起立柱將趙順斌抱出，后撥打120急救電話，并報警。
（二）現場應急處置情況及善后情況
事故發生后，區安監執法局、青島港公安局董家口分局等部門和單位有關負責人及工作人員趕赴現場進行處置，并按照規定做好保護現場、勘查和證據收集工作。
董家口管委負責協調做好死者善后和家屬安撫工作，至11月23日死者善后及賠償工作完成。
（三）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
此次事故造成1人死亡，直接經濟損失估計約128萬元，主要用于事故賠償及善后處理。

四、事故發生的原因和事故性質
事故調查組經現場勘查、詢問相關人員及查閱有關資料，認定事故原因如下：
（一）直接原因
1、臨朐勞務公司將呈“倒梯形”一組立柱放置在傾斜的地面上且無其他支撐物，該組立柱放置方式及放置狀態存在著側翻的安全隱患，同時對可能發生側翻的立柱也未采取其他的安全防護措施；2、捆扎立柱的鐵絲強度不夠，其中一組立柱被吊卸后，呈“倒梯形”放置在傾斜的地面上，使該組立柱上方捆扎的鐵絲受力增加，突然斷裂。上述原因導致了立柱發生側翻，砸到正在掛吊帶的趙順斌，致其死亡。
（二）間接原因
1、臨朐勞務公司。（1）使用汽車吊進行卸車作業時，未配備專門人員進行現場安全管理，現場安全管理缺失；（2）未對呈“倒梯形”方置的立柱上捆扎的鐵絲強度進行評估，是否滿足安全使用要求；（3）未落實生產安全事故隱患排查治理制度，未進行安全事故隱患排查，未發現立柱呈“倒梯形”放置在傾斜的地面上且無支撐物，也未采取其他的安全防護措施的安全隱患。
2、港機公司。（1）施工方案中對吊卸后立柱應放置在什么位置，采取何種放置方式，才能達到安全要求，未作出詳細規定；（2）對臨朐勞務公司存在的現場安全管理人員缺失、作業時未對生產現場進行安全檢查、未開展生產安全事故隱患排查等安全問題，未進行監督檢查，并督促其整改。
（三）事故性質
經事故調查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）臨朐勞務公司，未履行生產經營單位安全生產主體責任。違反《安全生產法》第二十二條第（五）項的規定，安全生產管理機構未檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查生產安全隱患，提出改進安全生產管理的建議；違反《安全生產法》第四十條的規定，未安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實；對于事故的發生負有直接及主要責任。建議區安監執法局依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項對其作出罰款人民幣25萬元的行政處罰。
（二）港機公司。違反《安全生產法》第二十二條第（一）項的規定，安全生產管理機構未健全施工方案；違反《安全生產法》第四十六條第二款的規定，對臨朐勞務公司存在的安全問題，未進行監督檢查，并督促其整改；對事故的發生負有次要責任。建議區安監執法局依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項對其作出罰款人民幣25萬元的行政處罰。
（三）劉景東，作為臨朐勞務公司駐港辦事處主任，青島地區實際負責人，未履行生產經營單位主要負責人安全生產職責。違反《安全生產法》第十八條第（五）項的規定，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未開展生產安全事故隱患排查治理工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有重要責任。建議區安監執法局依據《安全生產法》第九十二條第（一）項對其作出罰款上一年年收入30%的行政處罰。
（四）張海，作為臨朐勞務公司抑塵墻工程負責人，未履行安全生產管理人員職責。未檢查作業現場的安全生產狀況，未排查生產安全事故隱患，對事故的發生負有一定責任，責令臨朐勞務公司按公司規定對其作出處理，并將處理結果報區安監執法局備案。
（五）羅世禮，作為港機公司抑塵墻工程現場負責人，未履行安全生產管理人員職責。未檢查作業現場的安全生產狀況，未排查生產安全事故隱患，對事故的發生負有一定責任，責令港機公司按公司規定對其作出處理，并將處理結果報區安監執法局備案。
（六）趙強，作為港機公司抑塵墻工程專職安全員，未履行安全生產管理人員職責。未檢查作業現場的安全生產狀況，未排查生產安全事故隱患，對事故發生負有一定責任，責令港機公司按公司規定對其作出處理，并將處理結果報區安監執法局備案。
六、事故防范和整改措施建議
（一）臨朐勞務公司要深刻吸取此次事故教訓，落實安全生產主體責任，認真落實安全生產責任制和安全生產規章制度；加強對作業現場的安全檢查力度，配備專職安全管理人員進行現場安全管理，建立生產安全隱患排查治理檔案，及時發現和消除生產安全隱患并如實記錄；加強從業人員的安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業，從根源上杜絕違章作業、冒險作業行為，減少生產安全事故的發生。將整改及防范措施落實情況報區安監執法局備案。
（二）港機公司要深刻吸取此次事故教訓，要嚴格按照安全生產法等法律法規的要求認真落實安全生產責任制和安全生產規章制度；健全作業方案，細化、完善作業步驟，對作業過程中可能出現的安全隱患要采取相對應的安全措施，預防事故的發生；加強對外包單位安全生產管理情況的監督檢查，進一步督促外包單位落實公司相關制度、操作規程。將整改及防范措施落實情況報區安監執法局備案。
（三）青島港集團要深刻吸取此次事故的教訓，要加強對分公司的安全生產監督管理，嚴格落實安全生產主體責任，全面梳理港區的安全管理工作中的不足，從嚴從實從細持續抓好安全生產；同時加強對外協單位的安全管理，進一步督促外協單位落實公司相關制度、操作規程，嚴查外協單位的安全管理脫崗現象，加強對作業現場的安全隱患排查，防范麻痹大意思想，及時發現并消除現場生產安全隱患，嚴防生產安全事故的再次發生。
（四）青島市交通委作為董家口港區的行業主管部門，要按照“管行業必須管安全”的要求，加強對港區內生產經營單位的監督檢查，全面細致地排查港區內生產經營單位存在的安全隱患，對在建項目施工單位的資質、人員管理、生產經營條件、相關審批手續要按照有關法律、法規和國家標準或行業標準進行監督檢查，嚴格落實行業主管部門監管職責。