2017年7月5日晚21時12分許，城陽區青島馬士基集裝箱工業有限公司（以下簡稱馬士基公司）一名機修科員工（王富清，男，28歲，具體身份信息見附件1）在二工廠維修油缸時，被下落的翻轉架壓傷，經搶救無效死亡。事故造成直接經濟損失110萬元。
事故發生后，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規有關規定，城陽區人民政府組成了由區安全監管局主要領導任組長，區安全監管局、區監察局、區總工會、城陽公安分局、流亭街道辦事處參加的事故調查組（具體名單見附件2），并邀請城陽區人民檢察院和安全專家參加，通過現場勘查、查閱資料、調查詢問、技術分析等手段，對該事故進行了全面調查，查明了事故經過和原因，認定了事故性質，提出了處理建議，并根據事故原因和暴露出的問題提出了具體防范和整改措施，在此基礎上，形成本調查報告。
一、事故基本概況
（一）事故單位基本情況
事故發生單位馬士基公司，注冊地址為青島市城陽區流亭街道，法定代表人Stig Jorgen Hoffmeyer,總裁何瑞森（公司現主要負責人），外國法人獨資企業。公司成立于1998年12月，現有員工1800人。主要從事制造：干箱集裝箱、冷凍集裝箱、特制集裝箱及其他集裝箱等、冷機、冷機配件、相關設備、集裝箱、運輸設備配件、附件；集裝箱維修、冷機維修、裝備和改造業務；相關技術開發、技術服務和售后服務等。
（二）涉事故集裝箱內側板折彎設備情況
該設備用于馬士基公司mark-Q新箱型內側板圓弧折彎，主要由折彎部分、卷邊部分、翻板部分組成。其中翻板部分由一套液壓新系統驅動（液壓站，三支升降液壓油缸）、翻轉架體、橫移夾鉗裝置組成。翻轉架長約12米，寬度1.6米，距離地面0.60米，重約3噸，翻轉架以南側邊為鉸邊，底部設置了三支液壓油缸伸縮實現翻轉架升降開合。
（三）事故現場勘驗情況
事故發生點位位于馬士基公司二工廠側板班內側板折彎設備處。該設備的翻轉架上方有一臺行車（konecranes-科尼單梁電動葫蘆式起重機，非特種設備），其吊具為一長度約12m的單吊點多分支板式平衡吊梁（翻轉架及吊具情況見圖1）。該吊具為起吊內側板專用吊具，其上均勻分布有5根吊鏈，每條吊鏈長約0.5m，吊鏈末端均通過U型環連有金屬夾具（大力鉗）?？彬灂r平衡吊梁東高西低，其中5號吊鏈的U型環扣掛于翻轉架下側的c掛鉤處，3號吊鏈位置用一皮帶索具捆吊于翻轉架北邊框上。翻轉架下方共設置三支液壓油缸，其中中部一支油缸上端支撐軸已從翻轉架上的卡座拆離。側板滾臺遺留貼有“機修1B 王富清”不干膠標簽的安全帽一頂，翻轉架下的維修坑內遺留黑色工具包一個，扳手一枚，油缸井內遺留有護目鏡一副、手機一部、扳手一枚。

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圖1：翻轉架及吊具情況??????????????????????? 圖2：中部油缸
現場勘驗時，設于內側板折彎機身橫梁上的翻轉架安全防護鏈條因長度和翻轉架起升高度的原因，無法掛于翻轉架下的掛鉤上（圖3）。b掛鉤鉤頭開口明顯增大（鉤彎至鉤尖處與鉤柄夾角大于90度，圖4）。中部油缸井旁的液壓油管已被拆開（圖5）。

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圖3：現場演示掛鏈情況??????? 圖4：b掛鉤情況??????? 圖5：事故中拆除的油管接頭
??? （四）事故單位安全管理基本情況
馬士基公司于2014年4月份通過了省級《安全生產標準化二級企業(機械制造)》認證， 2017年3月份底通過安全生產標準化二級企業復評。該公司設置了專門的安全生產管理機構（健康、安全、環境與安防部，以下簡稱HSSE），配備了1名安全生產管理總監、4名專職安全生產管理人員具體負責公司的安全生產監督管理工作，1名體系經理負責安全生產責任制以及職業健康管理OHSAS18001的體系管理，1名安保經理及4名內保負責全場外來施工承包商的安全管理。馬士基公司的安全生產工作實行企業內“直線責任，屬地管理”的方式，生產部門的年度績效考核中安全績效占到總績效的40%。經現場查閱該公司安全管理資料，安全管理責任制體系、安全生產管理制度和操作規程、應急體系管理、隱患排查治理等基礎安全管理記錄及其檔案資料齊全。
死者王富清于2008年進入馬士基公司工作，經公司級、車間級、班組級安全教育培訓合格后上崗。2015年3月15日由生產車間調入維護維修部從事設備維護工作。因轉崗需要，3月15日至17日，王富清重新接受了車間級（授課人：機械維修經理高信峰）及班組級（授課人：機修一B班班長畢恩福）安全培訓。根據馬士基公司提供的王富清《職工安全教育登記卡》記錄明細顯示，自2015年3月15日其從事設備維護工作以來至事故發生前，馬士基公司共對其進行班組級、車間級及廠級安全教育培訓100余次，培訓時間、教育內容、培訓學時、考核結果等要素登記齊全，每條明細記錄中的授課人、考核人及王富清的簽名均系本人簽字。
2017年3月10日維護維修部更新了《機械設備維修安全規程》。規程第一部分總體安全維修要求第3條提到維修人員應具備安全意識，維修前應先預估一下維修時可能的風險并提前做好準備，如跌落、滑倒、絆倒、壓力釋放、觸電、物體可能的運動軌跡造成的傷害等；第五部分登高、起重及其他作業安全第3條提到天車應使用專用的吊具和安全繩索，下面不得站人，不得歪拉斜吊。維護維修部組織維護維修人員對該規程進行了培訓，王富清在該規程的培訓記錄中已簽字確認。
2017年4月，馬士基公司HSSE部門提出了面臨異常情況時需要進行“停工、思考、觀察、實施”的工作程序，并設計制作了《異常情況停工作業卡》供員工使用。2017年4月20日～4月25日在公司內組織實施了全部相關作業人員約512人次的安全培訓，王富清參與了4月20日的培訓并簽字。
對于設備維護管理，馬士基公司制定了《機械設備維修安全規范》、《設備正常維護流程》和《設備維護緊急維修流程》等制度，并制定了《工作危害分析表》指導員工安全操作。對于發生事故的內側板折彎設備，維護維修部門于2017年6月30日更新版的《工作危害分析表》中針對工作內容提出了7個工作步驟，其中第2步為“固定升降架”，工作危害定為“擠傷”，控制措施為“將3根保護鏈條掛在翻轉架掛鉤上”。該“更換翻轉架油缸”危害分析7步驟由王富清、張良奎等7名維修工人識別，機修班長畢恩福審核，機修經理高信峰批準，上述人員均在危害分析表中親筆簽名。
（五）相關部門、單位監督檢查工作情況
2015年、2017年，城陽區安全生產監督管理局兩次將馬士基公司列入年度《安全生產監管執法工作計劃》。執法人員分別于2015年12月11日、2017年4月15日對馬士基公司進行了執法檢查，針對發現的問題均依法下達責令限期整改指令并按期進行了復查。
流亭街道安監辦執法人員分別于2016年5月20日、2017年2月13日對馬士基公司現場和檔案材料進行了安全檢查，針對發現的問題均下達了責令限期整改指令，馬士基公司均積極整改并通過了復查驗收。
經事故調查進一步核實認定，上述檢查過程中，執法人員下達的監察指令與復查記錄相符，馬士基公司對監管檢查發現的問題均予以了整改，證據資料齊全。
二、事故發生的經過及救援情況
（一）事故發生經過。經調查詢問及現場勘查分析，確定了以下事故經過：
2017年7月5日早6時50分許，馬士基公司二工廠內側板工人在使用內側板折彎機過程中發現一支油缸有漏油現象，便將情況向班長崔寶林進行了匯報，崔寶林電話分別向職長滕文旭、機修科班長畢恩福、HSSE安全員柳堯峰進行了電話匯報。畢恩福隨即安排機修工張良奎及孫錫華去現場查看，經初步檢查，系中部油缸密封圈損壞導致活塞上口向外滴油，因暫不影響正常生產，為錯開生產時間（生產白班7:45-16:30，晚班23:00-7:45），畢恩福安排張良奎及另一機修工王富清于晚20時30分許進行修理。
當日晚20時40分許，機修工張良奎和王富清推著一輛單車帶著工具包到達內側板折彎機處。二人先啟動液壓系統，升起翻轉架，頂升至最大角度后，上鎖掛牌。隨后王富清準備掛防止翻轉架回落的3條安全防護鏈條，但發現鏈條長度無法到達頂起的翻轉架下側的掛鉤，便告訴張良奎說“短了”，張良奎繼續起升油缸，發現其時油缸已經到了最大限位無法繼續起升。二人遂現場議定改變作業方式，決定使用吊集裝箱內側板的起重機來吊住翻轉架，替代原防回落的鏈條鎖定功能。
張王二人在折彎機東側找了一臺專門吊集裝箱內側板的吊具（konecranes-科尼單梁電動葫蘆式起重機，以下簡稱行車），由張良奎操作手持遙控器，將行車開到翻轉架上方（20時57分）。該行車掛有一長約12米的單吊點多分支板式平衡吊梁，平衡吊梁裝設置了5個分支吊鏈，王富清先用1號吊鏈掛翻轉架a掛鉤，發現位置不合適無法掛上，便用3號吊鏈掛b掛鉤，張良奎用5號吊鏈掛c掛鉤，二人掛好鉤后，進入翻轉架下開始維修。在維修過程中，二人發現翻轉架下泄漏的液壓油較多，張良奎便在車間內四處尋找抹布，王富清則繼續在翻轉架下拆卸中部油缸連接翻轉架的栓銷。
21時06分，王富清拆掉了栓銷，翻轉架隨即下落約3-4cm，后被其余兩支油缸及行車支撐停止下落，此時張良奎仍在附近尋找抹布。21時10分，張良奎回到內側板折彎機前，王富清稱需要管鉗，張良奎便騎上單車回機修科取管鉗。
21時12分，王富清獨自在翻轉架下將油缸供油管接口擰開泄壓，油缸瞬間失壓后在翻轉架的重力作用下，3號掛鏈從b掛鉤處掙脫，隨即整個翻轉架隨著失壓的油缸緩緩落下，王富清在欲爬出維修坑時被下落的翻轉架壓住左臂、左肩，左胸部亦受到擠壓。
（二）事故現場處置及救援情況。
被下落的翻轉架困住后，身處維修坑內的王富清掏出手機打電話向張良奎求救，此時張良奎已取到管鉗，正在返回二工廠車間。
21時15分，張良奎趕到現場，看到王富清左臂和左肩露在翻轉架外，頭和身子在翻轉架維修坑內，便迅速打電話分別向未在事發現場的其余兩名維修工求救，并向班長畢恩福做了電話匯報。畢恩福立刻打電話向高信峰進行了匯報。得知事故發生后，馬士基公司撥打了119救援和120急救電話。21時32分，消防人員趕到現場與馬士基員工共同解救王富清，最終現場人員合力通過木棍、撬杠和上方行車配合將翻轉架抬升固定，21時36分王富清被抬出，趕來的公司醫務室大夫迅速對王富清進行了心肺復蘇和吸氧，隨后120趕到現場將王富清送至城陽區人民醫院，當晚22點20分許，王富清經搶救無效死亡。
事故發生后，馬士基公司將事故情況向街道辦事處、區政府應急辦和區安全監管局進行了報告。得到事故信息后，區政府分管領導帶領公安、安監等部門負責人和執法人員及時趕赴事故現場，責成公安部門對維修和設備工程科經理劉均清、維修工人張良奎采取了控制措施，并要求流亭街道辦事處全力協調處理好相關善后工作。
三、事故造成人員傷亡及經濟損失情況
該事故造成1人死亡，直接經濟損失110萬元。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
翻轉架固定不牢和員工違章、冒險作業是導致發生事故的直接原因。
1．事發前翻轉架系使用行車臨時固定，行車與翻轉架掛鉤位置不匹配，原翻轉架上的3處掛鉤僅有中間（b掛鉤）和西端（c掛鉤）2處掛鉤與吊具連接，造成位于整個翻轉架中部的b掛鉤承受拉力較大。而液壓油缸在失電狀態下，其支撐力是由中性位置常閉的三位電磁閥保壓的，當維修人員拆除了中性閥的回油管時，使得液壓系統泄壓，翻轉架失去液壓支撐力，在重力作用下發生回落，b掛鉤承受不住翻轉架重力造成脫鉤，此時c掛鉤實際已無任何有效起吊拉力，隨翻轉架一同落下，直接導致了事故的發生。
2．張良奎與王富清進行維修翻轉架油缸作業過程中，當發現翻轉架頂升高度不夠，致其掛鉤無法與原設備保護鏈條掛接時（其實是油缸限位開關限制了油缸頂升高度），未按照公司規定的《異常情況停工作業卡》規定程序進行停工處理、查找原因或上報，而是擅自使用行車取代保護鏈條進行翻轉架臨時固定，且當二人發現行車與翻轉架的3處掛鉤無法全部掛接時，再次無視停工作業規程，繼續實施后續工作，王富清進入翻轉架下進行維修作業，構成人員處于吊物下的不安全行為，最終由于員工連續違章、冒險作業直接導致了事故的發生。
（二）間接原因
1.設備設計存在缺陷、安全防護缺失是本次事故發生的間接原因之一。經現場勘驗，導致吊鏈脫鉤的翻轉架b掛鉤已產生開口增大并偏歪變形現象，這表明，在設計之初，對吊鏈掛鉤未做防脫鉤保護設置。同時，該設備翻轉架“鏈條--掛鉤”式固定設計對翻轉架失控回落的防護措施未做考慮，最終導致翻轉架在油管泄壓后，受自身重力作用脫鉤，在缺失支撐保護的條件下直接下落導致了事故的發生。
2.對維修作業操作指導不當是導致事故發生的另一間接原因。按照公司風險管理要求，設備維護維修部門組織人員對翻轉架油缸維修作業制定了7個步驟，要求人員嚴格按規定實施維修作業。但在此作業指導中，未提及調整油缸限位開關，直接導致第二步“固定升降架”及其控制措施“將3根保護鏈條掛在翻轉架掛鉤上”在本次維修中無法實現，張良奎、王富清二人不知油缸已被限位開關制約了頂升高度，致原保護鏈條長度不足以掛接翻轉架掛鉤，遂擅自采取使用行車替代保護鏈條對翻轉架進行臨時固定等不安全措施，最終導致了事故的發生。
3.現場維修人員安排調配不當是導致事故發生的又一間接原因。按照公司規定，電器維修和機械維修應由不同的人員承擔，各不相干。其中，油缸的維修屬于機械維修，而限位開關的操作屬電器維修的范圍，按照規定應有電器維修人員來操作。設備維護維修部門在本次維修中僅安排了機械維修人員到現場對故障設備進行維修，導致了機械維修人員在原保護鏈條長度不足以掛接翻轉架掛鉤時無法對限位開關進行調整的情況下，進而擅自使用行車取代保護鏈條進行翻轉架臨時固定，造成吊鏈掛鉤脫鉤翻轉架快速下落導致事故發生。
（三）事故性質
綜合事故現場勘驗、資料查閱、調查詢問等情況，認定該起事故是一起因設備安全防護缺失、維修作業風險管控不當、人員違章冒險作業所引發的一般生產安全責任事故。
五、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議
（一）建議由城陽區安全生產監督管理局對馬士基公司依據《中華人民共和國安全生產法》的規定處以20萬元以上50萬元以下罰款的行政處罰，并對公司總裁何瑞森處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
（二）建議區政府安委會辦公室按照《城陽區安全生產“黑名單”管理制度》的規定，將馬士基公司列入黑名單管理，管理期限為一年，并按照《城陽區安全生產違法違規信息定期集中公布制度》的規定予以集中公布。
（三）建議由城陽區安全生產監督管理局依據《安全生產培訓管理辦法》責令馬士基公司主要負責人和安全管理人員重新參加安全生產培訓。
（四）對相關人員的處理建議。
1.張良奎，機械維修工。當發現保護鏈條無法與翻轉架掛鉤掛接時，既不查找原因，也未按照公司規定采取停工、上報等措施，而是會同王富清合議使用行車取代保護鏈條進行翻轉架臨時固定，且當發現翻轉架其中一支掛鉤無法與所用行車掛接時，仍繼續使用行車吊拉充當固定措施，嚴重違反公司有關作業安全規程，最終導致吊鉤脫鉤，翻轉架傾覆，直接導致了事故的發生。作為導致事故發生的直接責任者，責成馬士基公司按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
2.畢恩福，機械維修班長。在組織維修工進行“更換翻轉架油缸”工作危害分析并審核時，未對設備工作機制和性能等進行認真了解，致本班組識別并制定的工作步驟、控制措施缺失“調整限位開關”的關鍵環節。同時，在安排人員進行設備維修時，未考慮電器因素，人員安排不當，對事故的發生負有一定責任，責成馬士基公司按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
3.高信峰，機械維修經理。對維修班組提交的工作危害分析及工作步驟、控制措施等，未主動與電氣維修、設備工程等了解設備工作機制及性能的部門進行溝通交流，審批把關不嚴，對事故發生負有一定責任，責成馬士基公司按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
4.劉均清，維修和設備工程科設備維修經理。在安排所轄的機械維修、電氣維修和設備工程等各子科室執行公司實施的工作危害分析工作過程中，未進行統籌部署，造成各子科室缺少互通，不能準確、全面識別工作危害因素，對事故的發生負有管理責任，責成馬士基公司按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
馬士基公司對上述人員處理結果書面報城陽區安全監管局備案。
六、事故防范措施
（一）馬士基公司要深刻汲取事故教訓，強化安全生產主體責任落實。要進一步健全安全生產管理體制，完善安全生產責任體系，切實加強對生產、維修等各生產活動環節的安全檢查，嚴格執行公司制定的各項安全生產管理制度和安全操作規程，落實安全生產各項風險管控措施，嚴厲打擊安全生產“三違”現象，堅決杜絕類似事故再次發生。
（二）馬士基公司要進一步強化公司安全風險管控和事故隱患排查治理工作。針對本次事故暴露出的安全風險辨識、分析、管控不到位、檢維修作業規程制定不合理、不完善、設備安全防護裝置設計、安裝不合理、不到位、員工違章作業較為普遍等問題要有針對性的制定整改措施，立即進行整改，徹底消除安全隱患。要組織安全、生產、維修、電氣、設備、工藝、環保等部門對已排查出的風險因素進行細致會審，重新進行分級并制定有效管控措施，強化日常排查和管控，嚴防事故發生。
（三）馬士基公司要進一步加強公司對安全生產工作的領導，層層落實安全生產責任制。要充分發揮公司安全生產委員會的領導作用，統籌協調解決公司存在的安全生產方面的矛盾和問題，強化部門之間、科室之間、班組之間的工作協作配合，形成強有力的安全生產工作機制。要對照公司制定的安全生產責任制，組織各級、各部門認真開展安全生產責任制落實情況的自查自糾，查漏補缺，強化提高。要切實加大對各級、各部門安全生產責任制落實情況的監督考核力度，確保安全生產責任制層層落實到位，為提升公司安全生產管理水平提供有力保障。
（四）流亭街道辦事處要認真履行屬地監管職責，切實加強對馬士基公司的日常監管和巡查。要監督指導企業認真履行安全生產主體責任，嚴格落實安全生產法律、法規標準規范的各項要求，進一步強化“兩個體系”（安全生產風險管控和事故隱患排查治理）建設各項措施的落實，嚴格安全生產標準管理體系運行，切實提高企業本質安全水平，保障企業安全生產。

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