2018年5月30日15時15分左右，位于洪梅鎮烏沙村的東莞安博盈順倉儲有限公司1號庫2樓2分區內發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡。為查清事故原因，明確事故責任，防止類似事故的發生，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定及《關于生產安全事故調查處理工作有關問題的通知》（東府辦函〔2014〕413號）精神，市人民政府成立了由洪梅鎮人民政府、洪梅安全監管分局、洪梅鎮監察室、洪梅鎮總工會、洪梅公安分局和洪梅鎮經信局組成的事故調查組，負責本次事故的調查工作。

調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料和調查詢問等方式，基本查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故相關防范措施，現將有關情況報告如下：

一、基本情況
（一）事故相關單位基本情況
1、東莞安博盈順倉儲有限公司（以下簡稱安博公司），成立于2014年07月15日，法定代表人為康斌，住所東莞市洪梅鎮中興路11號西面第二層廠房，注冊資本：11000萬人民幣，類型：有限責任公司(外國法人獨資)，統一社會信用代碼：91441900310504650Y，營業期限至：2064年07月15日。安博公司分別于2017年8月、2017年10月、2017年11月與招商局物流深圳有限公司簽訂租賃協議、擴租補充協議、補充協議Ⅱ，物業計租面積共計41472平方米，其中包括涉事地點1號庫2樓2分區，雙方有簽訂《安全生產責任書》、《消防安全責任書》等文件材料。

2、招商局物流深圳有限公司，成立于1987年06月22日，法定代表人為陳獻民，住所深圳市南山區前海航海路1092號招商局物流示范基地運作樓305室，注冊資本：1655萬人民幣，類型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），統一社會信用代碼：914403001924412054，營業期限至：2037年06月22日。招商局物流深圳有限公司與安博公司簽署租賃協議、擴租補充協議、補充協議Ⅱ以及《安全生產責任書》等文件材料。招商局物流集團有限公司與廣州市鼎虎工業設備有限公司簽訂《倉儲貨架購銷合同》，合同中稱甲方招商局物流集團有限公司作為統一采購主體為其下屬單位招商局物流深圳有限公司采購貨架，合同總價包括產品制造價格、運費、安裝費及增值稅。

3、招商局物流深圳有限公司東莞分公司，成立于2017年12月14日，法定代表人為熊廷超，住所東莞市洪梅鎮烏沙村洪金路46號安博倉儲二層辦公室，類型：有限責任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨資），統一社會信用代碼：91441900MA514WG241。招商局物流深圳有限公司東莞分公司為涉事地點1號庫2樓2分區的實際使用方，招商局物流深圳有限公司東莞分公司與廣州市鼎虎工業設備有限公司簽訂《工程安全管理協議書》，規定雙方的權利、責任和義務。

4、廣州市鼎虎工業設備有限公司（以下簡稱廣州鼎虎），成立于2007年01月22日，法定代表人為李忠明，住所廣州市黃埔區夏園石場路1號201房，注冊資本：200萬人民幣，類型：有限責任公司(外商投資企業投資)，統一社會信用代碼：9144010179738176XL，營業期限：長期。廣州鼎虎與招商局物流集團有限公司簽訂《倉儲貨架購銷合同》，與東莞招商簽訂《工程安全管理協議書》。廣州鼎虎作為貨架的銷售方，將訂單轉給貨架生產單位蘇州鼎虎科技有限公司，雙方簽訂《安裝服務框架協議》、《貨架安裝及驗收規范》、《現場安裝管理處罰規定》、《安裝現場管理規范》等文件。

5、蘇州鼎虎科技有限公司（以下簡稱蘇州鼎虎），成立于2005年11月03日，法定代表人為賴正忠，住所蘇州工業園區揚和路9號，注冊資本：1200.00萬美元，類型：有限責任公司(臺港澳與境內合資)，統一社會信用代碼：913205947802693256，營業期限至：2055年11月02日。蘇州鼎虎于2018年4月與深圳市安達訊倉儲設備有限公司簽訂《貨架安裝合同》、《安裝服務框架協議》、《貨架安裝及驗收規范》、《現場安裝管理處罰規定》、《安裝現場管理規范》等文件，明確雙方責任。

6、深圳市安達訊倉儲設備有限公司（以下簡稱深圳安達訊），成立于2016年06月12日，法定代表人為謝克保，住所深圳市寶安區沙井街道上寮社區上寮雅苑C座1403房，注冊資本：50.00萬人民幣，類型：有限責任公司(自然人獨資)，統一社會信用代碼：91440300MA5DEBCA2J，營業期限：長期。據深圳安達訊負責人謝克保稱，太倉久鼎機電工程有限公司總經理繆曉兵于2018年4月26日通過微信主動與其取得聯系，經雙方協商后將位于安博公司1號庫2樓2分區的倉儲貨架安裝項目交給太倉久鼎機電工程有限公司負責，雙方未簽訂相關的合同或協議。

7、太倉久鼎機電工程有限公司（以下簡稱太倉久鼎），成立于2012年08月16日，法定代表人為吳春紅，住所城廂鎮上海東路288號寶龍城市廣場1幢商鋪11室，注冊資本：100.00萬人民幣，類型：有限責任公司(自然人獨資)，統一社會信用代碼：91320585051854401G，營業期限至：2042年08月15日。涉事人員張財源與周國云均為該公司員工。

（二）事故相關人員情況
1、張財源，男，漢族，身份證號碼：????????????? ，1994年6月5日出生，戶籍地址為湖南省芷江侗族自治縣五郎溪鄉金廠坪村大四坑組24號，2018年3月進入太倉久鼎工作，太倉久鼎為其購買商業保險，為涉事叉車司機。

2、張成權，男，漢族，身份證號碼：????????????? ，1979年6月29日出生，戶籍地址為湖南省芷江侗族自治縣五郎溪鄉金廠坪村大四坑組，2018年2月13日進入太倉久鼎工作，據張財源筆錄稱，進入工地后由張成權安排張財源駕駛叉車。

3、吳春紅，女，漢族，身份證號碼：????????????? ， 1977年3月8日出生，戶籍地址是江蘇省海安縣海安鎮草壩南路2號7幢105室，為太倉久鼎法定代表人。

（三）涉事車輛情況
設備名稱：平衡重式叉車，車輛型號：E25，設備類別：場（廠）內專用機動車輛，制造單位：林德（中國）叉車有限公司，制造日期：2013年7月15日，設備出廠編號：G1X336T00837，燃料種類：蓄電池，額定起重量2500.0kg，使用單位：廣州市冠義機械設備租賃有限公司，車輛牌照：廠內-粵A·04040, 于2017年9月19日取得由廣州市增城區市場和質量監督管理局審發的特種設備使用登記證，編號：00002074。2017年12月11日由廣州特種機電設備檢測研究院開具的場（廠）內專用機動車輛定期（首次）檢驗報告中顯示檢驗合格。涉事叉車由深圳安達訊負責租賃。

（四）事故工程情況
招商局物流集團有限公司與廣州鼎虎簽訂《倉儲貨架購銷合同》，合同中稱甲方招商局物流集團有限公司作為統一采購主體為其下屬單位招商局物流深圳有限公司采購貨架，合同總價包括產品制造價格、運費、安裝費及增值稅。廣州鼎虎作為貨架的銷售方，將訂單轉給貨架生產單位蘇州鼎虎，蘇州鼎虎于2018年4月委托深圳安達訊進行貨架安裝，廣州鼎虎與蘇州鼎虎、蘇州鼎虎與深圳安達訊均簽訂《安裝服務框架協議》、《貨架安裝及驗收規范》、《現場安裝管理處罰規定》、《安裝現場管理規范》等文件，明確雙方責任。據深圳安達訊負責人謝克保稱，太倉久鼎總經理繆曉兵于2018年4月26日通過微信主動與其取得聯系，經雙方協商后將位于安博公司1號庫2樓2分區的倉儲貨架安裝項目交給太倉久鼎負責，雙方未簽訂相關的合同或協議。

2018年5月2日，工人進入洪梅鎮安博物流園二樓的工地開始作業，太倉久鼎前后共派出約13人，其中包括張成權、張財源與周國云，因為該工程需要叉車輔助作業，張成權安排張財源駕駛叉車。深圳安達訊派出謝克保的弟弟謝福到現場進行質量監督。

5月13日，繆曉兵安排張成權帶一批工人至湖南省邵陽市一工地工作，剩下張財源、周國云、田昌元、張良春4人在洪梅鎮安博公司工地進行收尾工作。

二、事故發生經過和救援、善后情況
（一）事故發生經過
據叉車司機張財源、現場作業人員田昌元、張良春等人的筆錄描述：2018年5月30日，事發的1號庫2樓2分區內正在進行貨架鋪板作業，現場人員有張財源、周國云、田昌元、張良春、謝福5人，張財源駕駛叉車搬運貨架板，周國云協助其搬運，田昌元與張良春在貨架上負責鋪板，謝福在旁邊倉庫檢查貨架安裝質量。15時許，張財源駕駛叉車搬運貨架板，周國云站在叉車的貨叉上，把貨架板搬給在貨架上的田昌元和張良春后，周國云回到叉車貨叉上，雙腳分開面對著張財源站在貨叉上，在開往貨架板堆放點的過程中，叉車與直徑約50公分，高約10米的承重梁碰撞，碰撞后周國云摔倒在地，腹部左側傷勢嚴重，現場作業人員隨即撥打了120急救電話。約8分鐘后洪梅醫院救護車到場，經醫生現場搶救，證實傷者周國云已經死亡。

（二）應急救援情況
事故發生后，現場作業人員隨即撥打了120急救電話。約8分鐘后洪梅醫院救護車到場，經醫生現場搶救，經醫生現場判定傷者周國云經搶救無效死亡，東莞市洪梅醫院出具的《居民死亡醫學證明（推斷）書》證實傷者周國云于2018年5月30日死亡。

接“110”通知后，洪梅鎮公安分局、安監分局執法人員及時趕赴事故現場進行處置，排查事故隱患，防止事故擴大的同時，妥善保護事故現場以及相關證據，為后續事故調查現場勘查奠定基礎。

此次救援及時，未造成二次事故，經評估，此次應急救援得當。

（三）事故善后處理
事故發生后，洪梅鎮政府高度重視事故善后處理工作，深圳安達訊與太倉久鼎積極與死者周國云的家屬聯系，做好相關善后處理工作，做好與家屬的賠償協商。目前該事故善后及賠償工作已完成。

（四）事故傷亡情況及直接經濟損失
1、人員傷亡情況

洪梅鎮“5·30”一般車輛傷害事故造成1人死亡：周國云（死者），男，漢族，身份證號碼：??????????????? ，1971年10月26日出生，戶籍地址為湖南省芷江侗族自治縣五郎溪鄉金廠坪村張家灣組7號，2018年4月15日進入太倉久鼎工作，太倉久鼎為其購買商業保險。

2、直接經濟損失

據估算，該起事故直接經濟損失約人民幣100萬元。

三、事故原因及性質
按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組進行了大量調查詢問取證工作，對事故現場進行詳細的內外圍反復勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質。

（一）事故直接原因
周國云冒險站在叉車的貨叉上進行作業，遮擋叉車司機張財源的視線，導致叉車在行進的過程中與承重梁碰撞致其死亡。

（二）事故間接原因
1、叉車司機張財源在未取得場（廠）內專用機動車輛（叉車）《特種設備作業人員證》情況下駕駛叉車，在行進的過程中與承重梁碰撞，導致貨叉上的周國云死亡。

??? 2、太倉久鼎安排未取得場（廠）內專用機動車輛（叉車）《特種設備作業人員證》的張財源駕駛叉車，未對從業人員進行安全生產教育培訓保證從業人員具備必要的安全生產知識并熟悉安全操作規程。

（三）事故性質
事故調查組經調查認定，洪梅鎮“5·30”一般車輛傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理意見
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告及調查處理條例》（國務院令493號）等法律法規有關規定，建議對洪梅鎮“5·30”一般車輛傷害事故有關責任人做出如下處理：

（一）建議移交司法機關處理的個人
1、張財源，男，漢族，24歲，涉事叉車司機，在未取得場（廠）內專用機動車輛（叉車）《特種設備作業人員證》情況下駕駛叉車，對事故負有責任，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第二百三十三條之規定，涉嫌過失致人死亡罪，建議由司法機關依法進行處理。

2、張成權，男，漢族，39歲，安排未取得場（廠）內專用機動車輛（叉車）《特種設備作業人員證》的張財源駕駛叉車，對事故負有責任，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規定，涉嫌重大責任事故罪，建議由司法機關依法進行處理。

（二）建議作行政處罰的單位和個人
1、太倉久鼎機電工程有限公司安排未取得場（廠）內專用機動車輛（叉車）《特種設備作業人員證》的張財源駕駛叉車，未對從業人員進行安全生產教育培訓保證從業人員具備必要的安全生產知識并熟悉安全操作規程，對事故負有責任，按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規的相關規定，建議由安全監管部門對太倉久鼎進行行政處罰。

2、吳春紅，太倉久鼎機電工程有限公司法定代表人，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，對事故負有責任，按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規的相關規定，建議由安全監管部門對吳春紅進行行政處罰。

（三）不再追究責任人員
周國云缺乏安全意識，冒險站在叉車的貨叉上進行作業，遮擋叉車司機張財源的視線，導致叉車在行進的過程中與承重梁碰撞，對事故負有責任，鑒于其已死亡，建議不再追究其責任。

事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構成民事侵權責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施
此次事故暴露出部分企業安全生產管理存在漏洞，從業人員安全教育和培訓不到位，從業人員安全生產意識淡薄，違規違章行為未及時得到糾正等問題。

（一）強化企業安全生產管理。企業要主動履行安全生產主體責任，健全安全管理規章制度，完善企業內部安全培訓制度，嚴格執行“三級”安全培訓教育，未經安全培訓考核合格的從業人員不得上崗作業。

（二）落實安全生產責任制。企業要加強安全生產責任制的落實，完善各作業崗位安全操作規程，確保特種作業人員必須取得相應資格證書后方能上崗作業，對生產經營活動過程中存在各種違章操作行為，要及時制止并督促改正，及時消除違章指揮、違反操作規程、無證上崗等風險隱患，防止類似事故再次發生。

（三）完善企業安全生產隱患排查制度。企業應組織有關管理人員全面開展生產安全隱患大排查，對排查出的問題要編制整改方案落實整改，特別是生產區域與生產設備存在的安全隱患，要采取切實有效措施整改到位。