2011年11月14日5時29分，錦州石化公司營銷調運部在公司西山調車場進行調車作業時，發生一起鐵路罐車相撞事故。事故造成1人死亡、1人輕傷。
一、事故單位簡介
錦州石化公司營銷調運部是公司直屬單位，負責公司產品銷售及廠內機車調度管理業務。下設5科1室2隊，共有西山、廠內、二熱電三個調車作業場。
西山調車場共有5個調車班，每班配有正、副司機各1名，調車員1名，連結員3名，實行五班三運轉工作制。負責錦州石化公司成品油（汽、柴油、航煤、溶劑油和液化氣）等產品運輸任務，運輸能力258萬t/a。
二、事故經過
2011年11月14日零點班，錦州石化公司營銷調運部下屬的機車隊機車一班在公司西山調車場進行調車作業，準備0#柴油裝車前罐車進入裝車棧橋前車輛調車任務。按照《調車作業通知單》任務安排，作業組劉某（調車員）、路某（連結員）、董某（連結員）、趙某（連結員），需將駐留在5號線22節罐車中的1～14節罐車調出，并將其中的4～14節罐車溜放至3號線。
5時25分左右，董某將駐留在5號線的22節罐車中14、15節罐車連接處提鉤，將第22節罐車進行手閘制動，同時采取風缸風制動防溜措施，然后將其余15～21節罐車排風。連結員董某在對剩余8節罐車操作完畢后，隨調出的14節罐車離開5號線。此時，調車員劉某位于第14節罐車后閘臺左側，連結員董某位于第13節罐車后閘臺右側，連結員路某位于第12節罐車前閘臺左側。
機車牽引14輛罐車駛出5號線后，按調車指令連結員趙某將14節罐車中3、4節罐車連接處提鉤，11輛罐車溜放向3號線，當該組罐車行至5號線與3號線鐵路叉口時，與5號線應駐留但卻自溜的8輛罐車相撞（該5號線8輛罐車原駐留位置坡度為5.5‰，相撞位置坡度為2.2‰）。
事故造成5號線自溜的8節罐車中的1節（原22節車中的第15節）罐車脫軌、溜入3號線的11節罐車中的2節罐車（原22節車中的第13、14節）脫軌側翻。3號線側翻的第2節（原22節車中的第13節）罐車將調車員劉某壓在車下，造成劉某死亡。
三、事故原因
1.直接原因
3號線溜放的11節罐車與5號線自溜的8節罐車在5號線和3號線鐵路叉口處發生碰撞，造成3號線上2節罐車側翻，將劉某壓在車下導致死亡。
2.間接原因
（1）違反操作規程，規章制度執行不到位。
事故后現場勘察發現，應在5號線駐留的8節罐車只有第22節罐車進行了手閘制動操作，連結員董某未按規定至少將5號線駐留的8節罐車中的3節進行手閘防溜制動。違反了錦州石化公司《調車工作細則》中第（十四）條款中“10輛及以下車輛駐留時，應對3輛車輛實行手閘防溜制動”和“禁止使用車輛風缸風制動防溜”的規程要求。
（2）現場瞭望不夠，沒有及時發現自溜車輛。
在溜車作業時，位于第1節罐車位置的調車員劉某，沒有選擇易于瞭望的位置認真瞭望，未及時發現5號線8節罐車自溜，失去了采取緊急避險措施的機會。違反了錦州石化公司《調車工作細則》中第（二十九）條19款“作業時，要隨時注意行車的相關設備和建筑物有無異狀……，防止發生行車事故和其他事故”、21款“調車員指揮作業時，要選擇易于瞭望的位置”的規程要求，沒有對作業現場周邊環境進行認真確認。
（3）安全意識淡薄，缺乏工作責任心。
連結員董某安全意識淡薄，盲目相信經驗操作，隨意減少工作步驟，沒有嚴格執行營銷調運部調車工作制度中對防止溜車的要求，僅對1節罐車進行了手閘防溜制動，該制動也沒有抱緊，沒有進行制動效果確認，缺乏應有的責任心。違反了錦州石化公司《調車工作細則》中第（二十九）條第23款中“摘解車輛時，必須先解風管，并采取好防溜措施然后再提鉤，確認停留車停穩后再給妥切信號”的要求。
（4）日常管理不到位，違章考核不嚴格。
停留車輛溜車是機車隊連結員崗位應高度重視的風險之一，停留車輛執行手動制動是必須落實的風險削減措施，該要求已經納入營銷調運部《調車工作細則》。以往曾發生過連結員沒有按要求執行手動制動的違章行為，甚至發生駐留車輛溜車的事件，但營銷調運部沒有依據《錦州石化公司反違章禁令實施細則》9.1.5款“員工發生一級違規行為（一級違規行為是指違反禁令，但未造成任何事故事件），給予違規員工警告處分”規定進行處罰。營銷調運部對沒有按要求執行手動制動，甚至駐留車輛溜車的違章行為重視不夠，沒有從根本上消除管理隱患。
（5）員工的責任意識培訓欠缺。
營銷調運部對員工的責任意識教育欠缺，導致個別員工安全意識淡薄，缺乏基本的責任心。雖然知道崗位風險，掌握相關的工作技能，但對風險可能引發的事故，事故可能導致的嚴重后果認識不足，缺乏對自己、對他人、對企業負責的意識。
四、責任者處理
1. 機車隊連結員董某，沒有按照操作規程要求，對應駐留的車輛執行手動制動，沒有對制動效果進行確認，導致應駐留的車輛自溜。對該起事故負有直接責任。給予開除廠籍留廠查看兩年處分。
2.營銷調運部主任，營銷調運部HSE第一責任人，日常管理不到位，對該起事故負主要領導責任，給予行政降級處分。
3.營銷調運部副主任，協助主任管理機車隊業務，對該起事故負主要領導責任和重要領導責任，給予行政記大過處分。
3、機車隊隊長，機車隊HSE第一責任人，督促、檢查本單位安全生產工作不到位，對該起事故負主要領導責任和重要領導責任，給予行政記大過處分。
4、機車隊副隊長，機車隊HSE直線責任人，督促、檢查本單位安全生產工作不到位，對該起事故負重要領導責任，給予行政記過處分。
5、營銷調運部書記、機車隊段長、調車班班長李某，對該起事故負有相關責任，給予行政警告處分。
6、調車員劉某，在溜車作業過程中負責調車作業指揮，調車組織及瞭望不周，沒有及時發現8節自溜的車輛，對本次事故負有直接責任。鑒于劉某已經死亡，免于責任追究。
五、防范措施
1.開展全員事故大討論。在全公司范圍內進行“11.14”事故大討論，要針對事故原因，從本部門、本單位自身實際出發，進行全面排查，舉一反三，查找管理漏洞和操作缺陷，查找是否存在類似的執行力不到位問題，制定整改措施，提高員工的安全意識。
2.強化規章制度的嚴肅性。嚴格執行集團公司《反違章禁令》及公司內部相關規章制度。要深刻認識執行操作規程的重要意義，違反操作規程的嚴重危害，嚴格監督屬地范圍內各項操作和作業活動，對違章行為零容忍：現場檢查零容忍，過程考核零容忍，責任追究零容忍，對違規者嚴格考核，絕不姑息。真正使《反違章禁令》成為高壓線，培養員工對規章、規程和制度的敬畏意識。
3.加大邊緣、邊遠及輔助崗位和裝置的管理。邊緣、邊遠及輔助崗位和裝置的安全管理與主要生產裝置同等重要。各級管理部門應充分重視這些單位，從崗位及人員設置、人員的能力意識、教育培訓、日常監管及硬件設施等方面給予應有的關注。邊遠與輔助裝置的領導應提高認識，自我加壓，以公司統一的標準要求自己，約束本單位員工，消除安全管理短板。
4.提高執行力。營銷調運部針對調車工作制定了《調車工作細則》，對調車工作的流程、工作內容、工作方法和要求進行了明確。從考試記錄和調查詢問情況看，操作者清楚崗位的工作內容、工作方法和工作標準，但操作人員在具體操作過程中的實際做法與要求嚴重背離。在執行環節對“規定動作”自主選擇，工作隨意，置制度于不顧，執行力嚴重不足。各部門、各基層單位須將規章制度的執行作為安全管理的一項長期重要工作來抓，嚴格監督各級人員遵守規章制度。要采取切實可行的措施，確保各部門、各級管理者不僅是制度的制定者，更是制度的執行者和監督者。要把嚴格執行規章制度變成每個人的自覺行動，絕不跨越程序。
5.強化有針對性的安全教育和培訓，將安全教育和培訓落到實處。公司將進一步完善員工培訓矩陣，分專業、分崗位、分工種有針對性地進行培訓。培訓內容應按照崗位知識、崗位技能和責任意識分別組織、分別培訓、分別考試，培訓考試依據崗位需求。嚴格落實持證上崗制度和職業資格證制度，提高全員安全素質。
6.深入開展“安全經驗分享”活動。針對系統內、公司內事故事件案例組織學習，深刻吸取事故教訓，舉一反三，提高員工風險識別和自我保護能力，將安全意識轉化為具體的安全行為，杜絕重復事故發生。