2015年12月12日22時10分許，重慶市江津區境內發生一起較大道路交通事故，造成3人死亡、3人受傷，直接經濟損失300余萬元。

按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《重慶市安全生產監督管理條例》等有關法律法規規定，2015年12月14日，成立了由重慶市安監局牽頭，重慶市交巡警總隊、重慶市運管局、江津區監察局、江津區安監局、江津區總工會、江津區交巡警支隊、江津區運管處組成的江津區“12·12”較大道路交通事故調查組(以下簡稱事故調查組)。事故調查組邀請江津區人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故車輛駕駛人情況

1.蹇傳華，渝AN3658號重型罐式貨車駕駛人，男，33歲，家住重慶市永川區南大街辦事處黃瓜山村吊樓子組。2008年4月21日在重慶市公安局交通管理局初次領取機動車駕駛證，檔案編號：500302003713，準駕車型代號為B2E，持有道路運輸從業人員從業資格證書(J-貨運，W-危駕，有效期至2020年3月25日)。

2.曾東來，渝BM9652號重型自卸貨車駕駛人，男，34歲，家住重慶市永川區大安鎮銅鑼村放牛村民小組。2002年11月15日在重慶市公安局交通管理局初次領取機動車駕駛證，檔案編號：500300014142，準駕車型代號為A2A3，持有道路運輸從業人員從業資格證書(從業范圍：道路貨物運輸駕駛員、道路旅客運輸駕駛員、公共交通駕駛員)。

經調查，沒有發現上述駕駛人酒后駕駛、疲勞駕駛的跡象，其駕駛資格和從業資格證件齊全有效。

(二)事故車輛情況

1.渝AN3658號重型罐式貨車，品牌型號：三力牌CGJ5153GJY，車輛識別代號：LGAX2813791009778，發動機號碼：69535663。2009年7月15日在重慶市公安局交通管理局辦理注冊登記，機動車所有人為重慶公路運輸(集團)有限公司危險品運輸分公司(以下簡稱：公運危運分公司)，使用性質：貨運，檢驗有效期至2016年7月，核定載人數：3人，總質量：14900kg，裝備質量：7270kg，核定載質量：7435kg，外廓尺寸：7690×2470×2790mm，空載行駛。2012年7月26日在重慶市大渡口區道路運輸管理所辦理道路運輸證(渝交運管字500104001670)，經營范圍：危險貨物運輸(第3類)、(禁止運輸劇毒危險貨物)，最遲下次維護日期：2016年3月6日。

經調查，事故車輛的行駛證、運營資質、保險等齊全且均在有效期內，轉向、制動、行駛、傳動、電氣等安全設備未見與本次事故有關的機械方面原因。

2. 渝BM9652號重型自卸貨車，品牌型號：乘龍牌LZ3250RCD，車輛識別代號：LGGR4BC34CL712157，發動機號碼：J1DL5C00371。2012年5月22日在重慶市公安局交通管理局辦理注冊登記，機動車所有人為重慶公路運輸(集團)有限公司長壽分公司，實際經營管理單位為重慶公路運輸(集團)有限公司渝中分公司(以下簡稱：公運渝中分公司)，使用性質：貨運，檢驗有效期至2016年5月，核定載人數：3人，總質量：25000kg，裝備質量：11915kg，核定載質量：12890g，外廓尺寸：8505×2490×3500mm，空載行駛。2012年5月24日在重慶市長壽區道路運輸管理所辦理道路運輸證(渝交運管字500115003850)，經營范圍：普通貨運，最遲下次維護日期：2016年1月4日。事故發生前，車輛停于公路右側車道，正在維修。

經調查，事故車輛的行駛證、運營資質、保險等齊全且均在有效期內，轉向、駐車制動、行駛、傳動等安全設備有效、行車制動在本次事故發生前無效，車頭大小燈有效，車尾左側燈具及輸電線路在本次事故中損壞，車尾右側燈具在事故前未與輸電線路相連接燈光無效，車尾反光標識不夠清晰醒目。

(三)事故道路情況

事故發生現場位于重慶市江津區省道107線97KM+500m路段，道路呈東西走向，東往柏林方向，西往蔡家，瀝青，路面完好，潮濕，視線良好，標志標線齊全，道路寬度為8.6m。

經核查，事故路段的技術指標、交通安全設施的設置情況均符合國家和行業相關標準規范。事故發生時天氣雨，能見度一般，無路燈照明。

(四)事故相關單位情況

1. 重慶公路運輸(集團)有限公司危險品運輸分公司(以下簡稱：公運危運分公司)為國有全資運輸企業，成立于1982年1月1日，營業地址：重慶市大渡口區八橋鎮春暉路518號，負責人：楊道明，經營范圍：危險貨物運輸(第1類第1項、第1類第4項、第2類、第2類第1項、第2類第2項、第2類第3項、第3類、第4類、第4類第1項、第4類第2項、第4類第3項、第5類第1項、第6類、第6類第1項、第8類)、貨物專業運輸(集裝箱)、代辦本公司起重吊裝業務、國際國內陸路貨物運輸代理，道路運輸經營許可證號：5001000000006-10，共有營運貨車640輛。其中渝AN3658號重型油罐貨車于2015年5月21日租賃給自然人楊維經營。

2. 重慶公路運輸(集團)有限公司渝中分公司(以下簡稱：公運渝中分公司)為國有全資運輸企業，成立于1979年2月10日，營業地址：重慶市渝中區解放西路77號，負責人：雷霖，經營范圍：普通貨運、貨物專業運輸(集裝箱)、汽車貨運(不含危險品運輸)、裝卸搬運貨物、商品儲存(不含危險品)、停車、洗車服務、貨運代理，道路運輸經營許可證號：500100000006-26，現有營運普通貨車66臺。其中渝 BM9652號重型自卸貨車由重慶公路運輸(集團)有限公司于2012年5月劃撥給其渝中分公司管理經營，渝中分公司于2015年5月15日租賃給自然人楊遠燦經營。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

2015年12月12日22時10分許，重慶公路運輸(集團)有限公司危險品運輸分公司駕駛員蹇傳華駕駛渝AN3658號重型罐式貨車搭乘李文松、饒峻滔從江津區柏林鎮往江津區蔡家鎮方向行駛，當車行駛至重慶市江津區省道107線97KM+500m，與同向由重慶公路運輸(集團)有限公司渝中分公司駕駛員曾東來駕駛停于公路右側車道正在維修的渝BM9652號重型自卸貨車相撞后，又將站在渝BM9652號貨車左邊后輪處的楊遠燦、江廷平相撞，造成楊遠燦、江廷平當場死亡，渝AN3658號貨車上的乘車人饒峻滔經搶救無效死亡，蹇傳華、李文松和渝BM9652號車上乘車人員宋能超受傷，兩車部分損壞。直接經濟損失300余萬元。

(二)事故應急處置情況

事故發生后，江津區公安局指揮中心于2015年12月12日22:13接報，江津區交巡警支隊立即派民警趕往現場處置。同時，江津區公安局啟動事故應急預案，公安、消防、醫療急救等相關部門也立即派員趕赴現場開展救援、現場勘查、調查取證等工作，傷員被及時送到江津區人民醫院搶救。事故現場于12月13日1:30左右處置完畢并撤除現場，恢復交通。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

1.蹇傳華駕駛渝AN3658號重型罐式貨車上路行駛時忽視安全，未安全文明駕駛是造成本起事故的主要原因。

2.曾東來駕駛渝BM9652號重型自卸貨車在道路上發生故障難以移動時未設置有效的警示標志、該車車尾右側燈具不能正常使用和車尾反光標示不清晰醒目是造成本起事故的次要原因。

(二)間接原因

1. 公運危運分公司安全管理的主體責任落實不力

(1)安全管理制度不健全。公運危運分公司未按照要求建立新入職駕駛員信息備案制度，應租賃人楊維申請，公運危險品運輸分公司于2015年12月4日將渝AN3658號車駕駛人由滿家軍變更為了蹇傳華，但該公司未將駕駛人變更信息報大渡口區運管所備案。

(2)安全培訓教育不到位。公運危運分公司未對駕駛人蹇傳華進行崗前安全培訓，該車前駕駛人滿家軍在前6個月中僅參加過1次月度集中安全學習，其余5次均由他人錯誤代簽；月度集中安全學習簽到表的筆跡反映出駕駛員間代簽情況嚴重；駕駛員集中安全學習出勤率均不到30%，該公司以發送安全短信提示的形式代為補課，沒有督促駕駛人全員參加集中安全學習。

(3)重要安全工作崗位人員管理失控。公運危運分公司未將危險品運輸車押運員納入管理范圍，任由租賃人隨意更換危險品運輸車押運員，未對押運員進行資格審查和安全培訓教育。

(4)安全管理技術措施缺失。公運危運分公司GPS監控系統將所有危化品運輸車超速報警速度值設為80km/h，無法對在不同道路上行駛的危化品車輛進行有效管理。

2. 公運渝中分公司安全管理的主體責任落實不到位

(1)安全管理制度執行不力。應租賃人楊遠燦申請，公運渝中分公司于2015年5月15日將渝BM9652號車駕駛人變更為鄧永勝。而本次事故發生時，渝BM9652號駕駛為曾東來，公運渝中分公司未督促楊遠燦按該公司內部規定及時變更駕駛員信息，也未對曾東來進行資格審查并備案。

(2)安全培訓教育缺失。公運渝中分公司未對渝BM9652號車駕駛人鄧永勝進行了崗前安全培訓，鄧永勝7個月內從未參加過公司組織的月度集中安全學習，也未對駕駛人曾東來進行安全培訓教育。通過調查公運渝中分公司駕駛員集中安全學習檔案，駕駛員出勤率均不到10%。

(3)安全隱患排查不到位。公運渝中分公司在平時的路檢路查中從未檢查過渝BM9652號車，未及時發現和消除渝BM9652號車存在的反光標示不清晰醒目等安全隱患。

四、事故性質

經調查認定，江津區“12·12”較大道路交通事故是一起因駕駛員操作不當、相關交通運輸企業安全生產主體責任落實不到位造成的較大道路交通生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)建議移送司法機關處理的人員

蹇傳華，渝AN3658號重型罐式貨車駕駛人，未安全文明駕駛，導致事故發生，涉嫌交通肇事罪，建議移送司法機關處理。(二)建議給予行政處罰的的單位

1. 公運危運分公司，作為生產經營單位，存在安全管理制度不健全，未按照要求建立新入職駕駛員信息管理備案制度；安全培訓教育不到位，未對蹇傳華等駕駛人進行崗前安全培訓和督促全員參加集中安全學習；重要安全工作崗位人員管理失控，未對押運員進行資格審查和安全培訓教育；安全管理技術措施缺失，公司GPS監控系統將所有危化品運輸車超速報警速度值設為80km/h，無法對在不同道路上行駛的危化品車輛進行有效監管的行為，對本次事故負有責任。其行為違反了《安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”、第三十三條第二款“生產經營單位必須對安全設備進行經常性維護、保養，并定期檢測，保證正常運轉。維護、保養、檢測應當作好記錄，并由有關人員簽字”之規定，根據《安全生產法》第一百零九條第二項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款”的規定，建議給予其罰款60萬元的行政處罰。

2. 公運渝中分公司，作為生產經營單位，存在安全管理制度執行不力，未督促應租賃楊遠燦按該公司內部規定及時變更駕駛員信息，也未對新進駕駛人曾東來進行資格審查并備案；安全培訓教育缺失，未對渝BM9652號車駕駛人鄧永勝、曾東來等駕駛人進行了崗前安全培訓，也未督促鄧永勝、曾東來等駕駛人全員參加公司的集中安全學習；安全隱患排查不到位，在平時的路檢路查中未發現和消除渝BM9652號車存在的反光標示不清晰醒目等安全隱患的行為，對本次事故負有責任。其行為違反了《安全生產法》第二十二條第五項“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議”、第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”、第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程”、第四十三條“生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查；對檢查中發現的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理。檢查及處理情況應當如實記錄在案”的規定，根據《安全生產法》第一百零九條第二項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款”的規定，建議給予其罰款60萬元的行政處罰。

(三)建議給予行政處罰的人員

1. 楊道明，作為公運危運分公司經理，安全生產主要負責人，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，沒有及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《安全生產法》第十八條第五項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的規定。根據《安全生產法》第九十二條第二項 “生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：發生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”的規定，建議給予其罰款2.8萬元的行政處罰。

2. 雷霖，作為公運渝中分公司經理，安全生產主要負責人，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，沒有及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《安全生產法》第十八條第五項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的規定。根據《安全生產法》第九十二條第二項 “生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：發生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”的規定，建議給予其罰款2.6萬元的行政處罰。

(四)建議給予黨紀、政紀處分的人員

1.陳俊，男，漢族，1975年9月生，2008年9月加入中國共產黨，2014年9月至今任公運危運分公司安全科科長，負責公司安全工作。陳俊作為公司安全工作的具體負責人，未嚴格執行安全教育培訓、輕微超速警告教育、駕駛員從業備案等制度，也未對車輛GPS監控系統管理使用存在的問題進行整改，對事故的發生負有責任。根據《安全生產領域違紀行為適用〈中國共產黨紀律處分條例〉若干問題的解釋》第六條：“國有企業(公司)和集體所有制企業(公司)的工作人員，違反安全生產作業方面的規定，有下列情形之一的，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定處理：(三)未按規定進行安全生產教育和培訓并經考核合格，允許從業人員上崗，致使違章作業的……”和《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條：“在安全工作方面，有下列情形之一，造成較大損失的，對負有直接責任者，給予嚴重警告或者撤銷黨內職務處分。造成重大損失的，對負有直接責任者，給予留黨察看或者開除黨籍處分；負有主要領導責任者，給予撤銷黨內職務或者留黨察看處分；負有重要領導責任者，給予警告、嚴重警告或者撤銷黨內職務處分：(一)不認真執行勞動保護、安全生產和消防等方面的法律、法規，發生爆炸、火災、交通安全、建筑質量安全、礦山安全以及其他事故的……”之規定，建議按照黨組織隸屬關系，由相關單位給予陳俊黨內警告處分。

2.王國斌，男，漢族，1969年9月生，2010年4月加入中國共產黨，2011年11月至今任公運危運分公司副總經理、支部委員，分管安全工作。王國斌作為公司安全工作分管領導，對公司安全教育培訓制度落實不到位、車輛GPS監控系統管理使用存在缺陷、未嚴格執行駕駛員從業備案和輕微超速警告教育制度等問題督促管理不力，對事故的發生負有管理責任。建議按照干部管理權限，由相關單位給予其誡勉談話的處理。

3.劉文兵，男，漢族，1969年7月生，群眾，現任公運渝中分公司安全科科長，負責公司安全工作。劉文兵作為公司安全工作的具體負責人，未嚴格執行公司安全教育培訓制度，對事故的發生負有相應的責任。鑒于其非中共黨員，也不是行政監察對象，建議公運渝中分公司按照公司內部管理規定處理。

4.張俊，男，漢族，1975年2月生，2001年2月加入中國共產黨，現任大渡口區運管所所長(參公事業編制、正科級)，負責該所全面工作(該所副所長米勇田于2014年7月借調到大渡口區交委鐵建辦工作，副所長雷凱于2015年10月抽調到大渡口區行政服務大廳負責交通窗口行政審批工作，其二人的職責均由張俊代行)。張俊作為道路貨運(危險品運輸)企業安全生產監管部門的負責人，沒有正確履行安全生產督促檢查職責。對檢查發現的公運危運分公司安全教育培訓制度落實不到位、車輛GPS監控系統管理使用存在缺陷、未嚴格執行駕駛員從業備案和輕微超速警告教育制度等問題督促整改不到位，建議由大渡口區監察局責令其作出書面檢查。

六、事故防范和整改措施建議

針對事故暴露出來的問題，為進一步細化工作措施，切實落實企業安全生產主體責任和相關部門監管責任，有效防范類似事故再次發生，特提出以下工作建議：

(一)公運危運分公司應針對新入職駕駛員信息向大渡口區運管所備案工作制定有內部管理程序和時限要求的安全管理制度，進一步健全和完善制定安全管理制度體系。

(二)公運危運分公司和公運渝中分公司均應落實從業人員入職安全培訓制度，采取有力措施提高駕駛員集中安全學習出勤率，針對駕駛員流動性大的特點開展形式多樣、可控可查的安全學習，廢止以群發安全短信作為安全學習補課的粗放式安全管理模式。

(三)公運危運分公司應將危險品運輸車押運員納入管理范圍，要對其進行資格審查、安全培訓教育、績效考核。

(四)公運危運分公司應結合GIS技術，結合路面限速標志、路面等級、實際通行條件對不同路段設置相應的危險品運輸車行駛時速限制值；并進一步提高危險品運輸車GPS監控上線率，對發生事故車輛的GPS信息要在第一時間進行電子數據保存并書面保存。

(五)公運渝中分公司應加強路檢路查，進一步提高對所屬車輛和駕駛人員的安全現狀管理，重點要對車輛的安全性能和駕駛員相符性進行管理。

(六)大渡口區運管所要督促轄區內道路運輸企業如實及時地進行駕駛人從業備案，進一步指導監督相關企業進行安全教育培訓和輕微超速警告教育，采取措施切實提高危險品運輸營運車輛和客運營運車輛的GPS監控上線率，對發生事故的有關車輛的GPS信息要在第一時間進行電子數據保存和書面保存。

江津區“12·12”較大道路交通事故調查組

2016年4月7日