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滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司“5·15”生產安全事故調查報告

 2013年5月15日17時10分左右,滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司發生了一起生產安全事故,造成一人死亡。接到事故報告后,開發區主管副主任馬國青同志、安監局局長柳金祥同志及安監局全體人員立即趕赴現場,同時通過電話報告滄州市安監局,到達現場后,對事故現場進行了查看,對死者家屬進行了安撫,經過與到達現場的公安局的同志們簡短討論,大家暫時無法確定該起事故的性質。 5月16日,依據《安全生產法》以及《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)要求,開發區管委會成立了由區安監局、區公安分局、區檢察室、區監察局、區質監局、區經發局、區總工會等部門人員組成的滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司“5·15”生產安全事故調查組(以下簡稱事故調查組)對此次事故展開調查。事故調查組通過勘察現場、查閱相關管理資料和對有關人員進行詢問,查明了事故原因,認定了事故的性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,提出了事故防范和隱患整改的措施意見。現將具體情況報告如下:
???   一、事故單位概況
???   滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司(以下簡稱鑫光防腐公司)成立于2006年7月26日,位于滄州經濟開發區東海路38號,注冊資金8000萬元,占地99畝,職工91人,法定代表人劉福明(身份證號:)。公司主要業務為加工、銷售防腐管、保溫管道及保溫管件。
???   二、事故發生經過和救援情況
???   2013年5月15日17時10分左右,鑫光防腐公司場內吊裝作業區三名工人朱洪杰、季茂強、張彪進行吊裝作業,朱洪杰位于鋼管東頭掛鉤,張彪位于鋼管西頭掛鉤,季茂強位于鋼管西頭操作起重機,季茂強聽到東側朱洪杰發出的起吊口令信號后,操作起重機提吊鋼管升高約10公分,此時鋼管距地面不到2米,然后等待吊裝工再發出信號后,完成逐檔加速操作,但此時東頭吊裝工朱洪杰沒有回應起吊信號,季茂強、張彪立即跑到東側,見到朱洪杰面向東蹲坐在鋼管垛下,上身歪向南側鋼管,安全帽上有明顯擦痕,已經昏迷,失去意識。隨后公司立即撥打120,17時25分被送達滄縣醫院進行急救,最終因搶救無效于當日死亡。
???   死者:朱洪杰 ,男,42歲,籍貫為滄州市運河區,滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司工人。身份證號:
???   三、事故類別及性質認定
???   事故調查組通過對事故經過的確認和原因分析,認定滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司“5·15”生產安全事故類別為起重傷害事故,性質為一般生產安全責任事故。
???   四、事故原因分析
???   直接原因:朱洪杰安全意識不強,思想上麻痹大意,在對鋼管掛上吊鉤后未及時退到安全區域,違反操作規程在吊物下站立,并過早的發出起吊信號,導致鋼管起吊過程擊中頭部,是事故發生的直接原因。
???   間接原因:
???   1、操作工季茂強在聽到東頭吊裝工朱洪杰發出的起吊信號時,沒有按照“十不吊”原則觀察確認朱洪杰是否進入安全區域,在未觀察吊裝現場周圍是否還有人員的情況下,違反操作規程進行吊裝操作,是事故發生的間接接原因。
???   2、鑫光防腐公司負責人劉福明,督促、檢查本單位的安全生產工作不力,未能及時消除生產安全事故隱患,是發生事故的間接原因。
???   3、鑫光防腐公司未及時發現、治理和消除本單位安全事故隱患。公司雖制定了起重崗位操作規程,但未能督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程,在事故發生當天,各級檢查均未及時發現并阻止吊裝場地工人站立在吊裝物下進行起吊作業,也是發生事故的間接原因。
???   五、對事故單位和有關人員的責任認定和處理
???   1、朱洪杰,鑫光防腐公司吊裝場地工人,在對鋼管掛上吊鉤后未及時退到安全區域,違反操作規程在吊物下站立,并過早的發出起吊信號,對此次事故負有直接責任,鑒于朱洪杰已在事故中死亡,不予追究責任。
???   2、季茂強,鑫光防腐公司吊裝場地工人,違反起重機械安全操作規程,違反“十不吊”原則,進行吊裝操作,對此次事故負有直接責任。建議由鑫光防腐公司給予開除處分。
???   3、劉景華,鑫光防腐公司安全管理員,安全意識淡薄,對本企業隱患排查不到位,作為現場安全管理人員,未對存在重點、危險區域進行足夠的必要的安全檢查,未對工人的違章違紀行為及時發現和制止,對此次事故的發生負有管理責任。建議由鑫光防腐公司給予通報批評并依照公司內部規定給予進一步處理。
???   4、韓占東,鑫光防腐公司車間主任,在車間級安全檢查中,工作不嚴不細,對從業人員在工作中是否嚴格遵守安全生產規章制度及操作規程檢查不力,對此次事故負有管理責任。建議由鑫光防腐公司給予撤職處分,并依據企業內部管理規定進行進一步處理。
???   5、劉福明,滄州市鑫光鋼管防腐保溫有限公司總經理。作為企業安全生產第一責任人,未能嚴格履行督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患職責,對本次事故的發生負有領導責任,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定,建議由開發區安全生產監督管理局依法給予劉福明罰款人民幣2萬元(上年收入30%)的行政處罰。
???   6、鑫光防腐公司,未及時發現、治理和消除本單位安全事故隱患,未能督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定,建議由開發區安全生產監督管理局依法給予鑫光防腐公司罰款人民幣19萬元的行政處罰。
???   六、防范措施及建議
???   1、鑫光防腐公司要認真吸取事故教訓,全面落實企業內部各類人員的責任,加強安全生產“三項制度”的宣傳和教育,嚴格落實“一崗雙責”,要逐級簽訂安全責任狀,進一步明確各崗位人員的安全生產職責。建議鑫光防腐公司結合本次事故在全廠召開全體職工大會,總結事故教訓,提出整改方法,對事故相關責任人員落實獎懲情況予以通報。
???   2、鑫光防腐公司要舉一反三,加強對起重機械、廠內車輛、電工、電焊等特種作業崗位的安全管理,對于以上崗位人員要嚴格培訓,登記建檔,動態管理;對各類特種設備要定期檢測,確保處在檢測周期內,確保設備安全裝置穩定、合格;對特種設備使用及特種作業環境要定期檢查,清除因環境混亂引起的各類安全隱患。
???   3、鑫光防腐公司要結合專家查隱患活動,利用安全專家到廠指導的機會,全面開展隱患排查治理活動,對易發生事故的危險區域加大檢查力度與頻次,對于檢查出的安全隱患,嚴格按照隱患排查治理制度落實整改。對難點、重點隱患要及時制定整改方案。廠級、車間、班組要健全檢查記錄、整改記錄。
???   4、鑫光防腐公司安全管理人員要認真學習《安全生產法》、《事故報告和調查處理條例》等法律法規,增強安全意識,加強安全管理。切實加強對工人的安全教育和技能培訓,尤其是加強對新入廠員工的三級教育,進一步提高工人的安全意識、操作技能和應急處置能力,堅決杜絕此類事故的再次發生。
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