事故經過和原因分析：

　　2007年5月23日0時，天津天鐵冶金集團有限公司煉鋼廠連二車間乙3班大包工劉xx上夜班，凌晨5時35分，按正常作業程序在大包操作平臺操作鋼水包就位，進行澆注作業。當澆鑄至5時46分，鋼水自大包底部上下滑板間隙中竄出，形成滑板竄鋼事故。按規定，在這種事故狀態下，應將大包旋轉180°至事故坑，卸掉余鋼(lr/min)。由于滑板竄鋼，大包在旋轉過程中邊運行邊漏鋼;當大包旋轉約30-60°的區間時，鋼水會從地面反濺到大包操作平臺上。大包工劉xx的作業職責是:“啟動鋼包旋轉開關”后退致現場“安全小房”內，以躲避少量飛濺到大包操作平臺上的鋼花，約在30秒后，“關閉鋼包旋轉開關”。但當時劉 xx啟動鋼包旋轉開關后進人安全小房，并未在安全小房等待，而是自安全小房上到主控室房頂，邊觀察鋼包旋轉情況邊向后退，斜向后退7. 73米至房頂邊沿，失去重心自主控室房頂墜落。先是墜落在距地面5.8米處的煤氣管道和電纜橋架上，然后墜落到地面，墜落高度共9.9米。造成職工劉xx(男，39歲)頭部急性內開放性重型顱腦損傷和左股骨干閉合性骨折、鎖骨骨折的重傷事故。

　　原因分析：

　　1、大包工劉xx在這次處理大包竄鋼的生產事故中，沒有遵守《車間安全管理制度》，“安全考核細則”第九條:“在遇到大包竄鋼、鋼水飛濺或其他突發事故時，要求大包工撤離到安全小房，以防鋼水燙傷、高處墜落“的規定，而是離開安全小房退到主控室房頂，是這起事故的主要原因。

　　2、因檢修作業的需要，安全小房與主控室房頂連通，由于受生產工藝的制約，不能在主控室房頂安裝安全防護欄桿，但在連通處缺少明顯的警示，為安全生產留有缺陷，是這起事故的直接原因。

　　3、煉鋼廠連二車間職工，在作業過程中，聯保互保沒起到應有的作用，職工違章行為沒能得到及時制止，是這起事故的間接原因。

　　4、這起事故反映了煉鋼廠，對職工的安全教育和自我防護意識教育不到位，是這起事故的間接原因。

　　針對事故的防范措施:

　　1、組織全公司行政一把手和安全科長，召開事故現場會，要求各單位，認真吸取事故教訓，舉一反三，深化危險源辯識、控制和消除活動，杜絕類似事故的發生。該項要求已完成。

　　2、結合煉鋼廠環境及生產工藝的現狀，責令煉鋼廠在安全小房與主控室房頂連通處，設立警示標志，并采取嚴密的措施，杜絕此類事故的發生。該工作由煉鋼廠廠長負責組織實施，15日內完成，安技處處長負責驗收。

　　3、要求煉鋼廠，進一步完善“事故應急預案”和演練，并在全廠開展一次全員“安全教育考試”，強化《聯保互保制度》的有效落實，提高職工的應急處理和安全防范能力。該工作由煉鋼廠副廠長組織實施，30日內完成，安技處安技科科長長負責驗收。

　　4、在全公司范圍內開展一次安全大討論，各車間要對本區域內的設備、設施展開一次全面、細致的安全大檢查，結合“安全生產月”活動，組織開展安全技術教育和規章制度教育，全面提高職工的安全素質和安全意識，提高規章制度的落實率和執行力。該工作由各單位負責組織實施，30日內完成，安技處安技科科長長負責驗收。

　　5、在全公司開展一次班組安全活動，認真吸取事故教訓，強化聯保“互保的落實，有效的控制不安全行為。該工作由各單位負責組織實施， 10日內完成，安技處安技科科長長負責驗收。
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