??????? 2009年3月19日，河口南接觸網工區按計劃在河口南下行線27#到55#進行檢調線岔作業。22時19分工區133154#作業車出庫， 22時28分轉入站內6道停車等候作業調度命令。23時41分左右，施工負責人接到“自23時40分至0時40分止，河口南站（含）至大路站（含）間下行線接觸網停電，河口南站站內下行線4、5、6道及下行線東岔區封鎖”的調度命令后，通知司機開車前往作業地點。23時46分作業車在13#道岔以東15米左右處停車，之后經由13#道岔進入4道方向，在15#道岔（含15#道岔）至13#道岔（含13#道岔）之間進行接觸網檢修作業。3月20日0時 34分，133154#作業車動車由西向東運行時，擠過13#道岔，司機聽到異響后沒有認真確認現場情況，繼續向東走行接地線防護人員。0時40分，作業車由東向西運行至13#道岔時，司機發現走行部有異響，立即采取停車措施，停車后檢查發現作業車副端轉向架輪對擠入13#道岔可動心軌轍岔。3月20日2時36分救援復軌。構成鐵路一般D3類事故。

1. 133154#作業車在由13#道岔進入4道方向作業時，車站值班員通過單操13#道岔排列作業車進路，作業車前往作業地點時，司機沒有憑調車信號動車，在作業未完全結束時，車站值班員通過單操道岔將13#道岔由反位轉換到正位給此次事故埋下安全隱患。

2. 零時40分，133154#作業車由東向西運行動車前，司機未按規定執行“先聯控、后動車”的調車作業規定，未徹底確認前方進路情況，盲目動車最終導致調車作業擠岔事故的發生。

1.在封鎖股道道岔密集的區域進行調車作業時，司乘人員對作業車輛在站內封鎖線路上作業規定不掌握，在作業運行過程中，沒有憑調車信號動車，使作業車運行進路上的道岔沒有得到可靠信聯鎖閉，給車站值班員單操道岔提供了機會，從源頭上給“3.20”擠岔事故埋下了隱患。

2.動車前，司乘人員沒有認真確認道岔狀態，簡化聯控、臆測進路、盲目動車，違反調車作業“雙憑證”、“零聯控”作業制度，導致事故發生。

3.駐站聯絡員向電調消令后的同時,未聯控確認作業車是否返回站內，擅自、隨意在行車登記薄上提前消記。現場作業司乘人員自控、駐站聯絡員與工作領導人之間的聯控失效。

4.干部盯崗作業盯而不控。一些干部在現場包保、盯崗作業的過程中，工作的重點不是盯安全措施、工藝標準和軌道車運營安全，發現和處置作業中的安全隱患，而是為完成任務而下現場。特別是一些管理干部，行車安全規章、軌道車監控裝置操作以及非正常情況行車知識匱乏，一知半解，缺乏盯控軌道車輛運行安全的能力。

5.檢修作業過程中軌道車輛隨意運行。針對站內調車作業過程中存在的不安全隱患，段要求對站場內的施工，不得使用作業車接送地線及防護人員，減少調車作業環節。但段職能部門、車間對這一要求落實不力，依然接送接地線及防護人員。

6. 行車基本規章培訓、執行不到位。段、車間雖然年年培訓司乘人員，開展司乘人員標準化示范演練活動，但是培訓、演練活動走形式的現象突出，給安全生產留下了隱患。特別是對司乘人員行車安全規章、非正常情況行車的培訓，沒有做到人人熟知，全員過關。此次事故進一步暴露出司乘人員在對調車作業“十二不動、八必停、二不掛、二不超、二卡死”的安全措施不清楚。

7. 安全意識不敏感，信息反饋嚴重滯后。事故發生后，河口南供電車間、段調度反應不敏感，對現場實際情況掌握不清，行動遲緩，事故發生30分鐘后才向有關領導和部門反饋信息，延誤了事故救援。

8.預想預防不到位。針對作業車在站內線岔處檢修作業的特點，作業前“預想預防會”沒有制定有針對性的行車安全卡控措施，對司乘人員安全注意事項沒有具體的分析討論和預想。在當日預想預防會記錄中，僅對司助人員簡單提出“軌道車運行嚴守速度，作業中不超過10公里/小時，運行中及時瞭望、確認信號、呼喚應答”的宏觀要求，對車站岔區作業車移動時執行聯控未提出任何要求和具體措施。