???????? 2009年11月10日，蘭州西機務段天水運用車間司機李生明、學習司機張繼武擔當天水至臥龍寺間10404次列車，本務機車SS1325；重聯機車SS34469，司機張云利，隨乘司機白建全；列車編組：4197－48—59.20。7時11分13秒天水站I場開車，列車正常運行至福林堡站外9時51分52秒機信接碼雙黃燈，輸入側線股道號4道，9時53分08秒距進站機473米，運速53km/h制動減壓80Kpa；9時53分59秒過進站機70米，運速18km/h緩解列車制動，車位正確。9時54分20秒距出站機1347米，運速13km/h開始使用電制控速；9時55分36秒距出站機960米，運速22km/h機車輪對開始空轉、滑行；9時56分06秒機車空轉結束，運速27km/h；9時57分37秒距出站機216米，機車再次空轉，抑制速度16km/h；9時57分44秒距出站機183米，運速20km/h制動減壓90KPa，9時57分59秒距出站機108米自閥置緊急位，列車管緊急排風，9時58分03秒管壓降為0KPa；9時58分10秒停車，停車后監控裝置車位距出站機88米停車（實際列車已越過出站機2米）；10時16分18秒列車以不超過2km/h的速度向后移動20米，整列退回站內停車。構成鐵路一般C10類事故。

1．本務司機依賴監控裝置操縱列車，在車位滯后情況下錯過制動時機。司機李生明在天氣不良情況下使用電阻制動時,制動電流偏大,且沒有采取抑制空轉、滑行的措施，造成多次發生空轉、滑行，致使車位滯后90米，監控裝置不能按實際出站信號機位置控制列車停車。本務司機沒有發現車位誤差，習慣性依據監控裝置顯示的車位采取制動措施，錯過制動時機，是造成此次事故的主要原因。

2．司機在使用緊急制動措施時，慌亂中誤將自閥手把置于“重聯”位3秒，錯過緊急補救時機，最終導致機車越過出站信號機2米。

3．重聯機車司機違反標準化作業程序，“坐三輪”思想嚴重，在列車進站停車時未按規定協助本務機車司機進行瞭望，沒有對本務司機操縱情況進行監督，在本務司機錯過制動時機的異常情況下沒有采取果斷措施。

1．各段立即將此次事故的原因教訓記名式傳達到每一名運用干部、機車乘務員、軌道車司乘人員，舉一反三、汲取教訓，嚴格落實貨物列車“精心操縱、按圖行車、一次停妥”的要求。

2．各段要采取有效措施，以反“兩違”為重點，通過添乘指導、三級分析、現場檢查抽查等手段，督導機車乘務員、軌道車司乘人員認真落實一次出乘作業標準，切實加強現場作業的自控、互控和他控。

3．針對機車司機、軌道車司乘人員盲目依賴監控裝置操縱列車的傾向性問題，開展專項整治活動，下大力氣進行整改，堅決糾正機車司機、軌道車司乘人員依賴監控裝置操縱列車的錯誤習慣，教育機車乘務員操縱列車站內停車時要隨時注意機車距出站信號機的距離（自然標記），并兼顧監控裝置車位，防止車位誤差造成冒進或監控裝置放風。

4．各段運用干部要針對此次事故教訓，認真反思運用安全管理中存在的作風不實、安全敏感性不強、管理方法簡單、安全隱患排查不細等方面的問題，并落實整改，切實提高運用干部現場安全管理能力。