一、事故經過

　　2003年4月20日1時28分，獨山子石化分公司鐵管處司機秦至力，副司機李根民駕駛東風4型3677號機車，牽引3401次列車到達南站4道，然后由4道折返3道進行連掛作業。1時43分，機車與停留車列連掛組成3402次列車（前2輛為空罐車、后36輛為柴油重車）。之后進行檢車和甩車作業。1時56分，3402次列車（甩車后前2輛為空罐車、后35輛為柴油重車）開往北站。當列車駛出南站500米左右下坡道處司機對列車實施第一次制動，列車沒有減速。司機馬上對列車實施緊急制動，發現制動失效，隨即向北站及交接站呼叫報告。2時03分列車沖過北站，交接站在接到列車放飏信息后，果斷啟用安全線等應急措施。2時16分，3402次列車沖出交接站安全線土擋脫軌顛覆，油品泄漏引發火災。導致1人（企外）死亡、1人輕傷，直接經濟損失344.89萬元。

　　二、事故原因

　　（一）直接原因：
　　這起事故的直接原因是3402次列車前部（機次2位車輛，車號G60 0963557）前端折角塞門被關閉，造成后部車輛不制動，導致列車制動失效放飏，沖出安全線土擋，脫軌顛覆并引起火災。

　　（二）間接原因：
　　（1）南站當班值班員在編制列車編組計劃時，違反相關的牽引車輛定數管理規定的限載2500噸，編組2536噸，致使在發車前需要減機車牽引重量。在減機車牽引重量時，再次違反該規定，下達甩第1輛空車指令（甩空車后機車牽引重量為2515噸，仍超重），給關閉第2輛車前端折角塞門埋下了隱患。
　　（2）南站列檢員違反鐵管處《車站工作細則》第34條第2款關于試風不少于3次的規定，在試風2次后就發出試風完畢信號，沒有進行第3次試風，失去了發現折角塞門關閉的機會。
　　（3）南站列檢員、司機違反鐵道部《鐵路技術管理規程》第198條簡略試驗第5項“在列車制動軟管有分離情況時，應進行列車制動機簡略試驗”的規定。在甩尾車作業后，沒有進行列車制動機簡略試驗，失去了最后發現折角塞門關閉的機會。
　　（4）司機違反鐵道部《鐵路技術管理規程》第268條“貨物列車在站停車時，司機必須是列車發車前保持制動狀態。發車前，司機鳴示緩解信號，進行緩解，確認發車條件具備后，方可起動列車”的規定。
　　（5）南站管理不嚴，發生編組、調車、試風、記錄等方面的違規現象是此次事故發生的管理原因。
　　（6）鐵管處規章制度不完善，教育培訓不到位，日常管理不嚴格。是導致事故發生的又一管理原因。

　　三、責任者處理

　　根據新疆維吾爾自治區新安監字[2003]191號“關于對中國石油獨山子石化分公司‘4?20’火車顛覆重大事故的處理決定”以及股份公司化工與銷售分公司對事故處理批復的意見，按照事故處理“四不放過”的原則，對“4.20” 火車顛覆重大事故有關責任單位和責任人員做如下處理：

　　（一）對事故責任單位鐵管處的經濟處罰

　　根據獨山子石化公司《事故管理規定》4.4.5條中的經濟處罰規定，對發生上報股份公司重大事故的責任單位鐵管處，給予10萬元的經濟處罰。

　　（二）司法機關處理人員

　　賀懷杰，獨山子石化分公司鐵管處南站當班值班員。在編組列車時，違反規定超軸編組；違反操作程序，被其關閉的機次2位前端塞門沒有恢復到開通位置，導致列車制動系統失效，對事故負有直接責任。根據《刑法》第132條之規定，已由司法機關追究其刑事責任。

　　（三） 政處分人員

　　1、秦自立，獨山子石化分公司鐵管處機務段3402次機車司機。違反鐵道部《鐵路技術管理規程》第198條規定，對機車僅試風二次，且在車尾甩車后未進行列車制動機簡略試驗。違反第268條規定，在機車啟動前，未將機車保持制動狀態。違反操作規定，減化操作程序。對事故的發生負有重要責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。
　　2、楊云明，獨山子石化分公司鐵管處南站當班列檢員。未嚴格執行《車站工作細則》第34條第2款：試風不少于3次的規定，僅發出兩次試風信號。違反《鐵路技術管理規程》第198條的規定，在甩車后未向司機發出信號要求試風，屬于違章作業。對事故的發生負有重要責任。依據國務院《企業職工獎懲條例》和公司《員工手冊》的規定，給予開除廠籍，留用察看二年的處分。