事故經過

　　2003年7月3日早班，譚祖成在譚家山煤礦三工區-225水平東頭下山絞車房操作絞車運行。早上5時50分，下車場發了提升信號到上車場，上車場打點工楊四清回了信號以后，發出信號到絞車房，通知譚祖成開絞車。絞車運行了4分鐘后，提了5桶煤上來進入上車場。5桶煤過了上車場阻車器快到岔道處時，掛鉤工黃東紅到岔道口扯主栓，沒有扯出來。絞車這個時候沒有減速，仍在繼續運行，掛鉤工陽國雄看到絞車沒有減速、停車，就大聲喊“不能絞了，絞不得了”。打點工楊四清馬上打停點到絞車房，示意停止絞車。但由于譚祖成睡著了，沒有聽到停的鈴聲，也沒有看深度指示度，沒有停車。絞車一直沒有停，5桶煤沿著道岔進入重車道后，前面的2個礦車脫軌撞倒空車道里的空礦車，鋼絲繩被拉斷，空車被撞得脫軌后撞到車場巷道分岔處的左幫上，將記碼的周伯夷的頭部擠住。

　　事故發生后，黃東紅、陽國雄等人趕到事故發生地點，看到周伯夷的頭部被擠扁，已經死亡。這時，譚祖成也來到事故地點。楊四清去信號室打電話到-375水平叫來運輸隊長，然后通過電話報告了三工區，將死者搶救出來。

　　事故原因分析

　　（一）事故的直接原因

　　（1）提升絞車司機在絞車提升過程中睡覺，違章作業，礦車提升至上車場后沒有及時減速、停車，導致主聯接栓沒有扯出，重車沿道岔進入重車道后脫軌，是造成本次事故的直接原因。

　　（2）記碼工違章睡在車場空車道內的礦車上記碼，是造成本次事故的另一直接原因。

　　（3）提升絞車沒有減速功能保護裝置和過負荷保護裝置，導致提升重車進入車場以后，沒有示警、減速，也是造成本次事故的一個直接原因。

　　（二）事故的間接原因

　　（1）違章指揮。譚家山煤礦三工區機電隊安排沒有經過培訓考核合格取得操作資格證的譚祖成獨自上崗進行絞車操作。譚家山煤礦規定特種作業人員不得隨便調動，安排特種作業人員應先培訓再考核、考核合格取得操作資格證后方可安排上崗作業，三工區違反譚家山煤礦關于特種作業管理的有關規定，將沒有經過理論培訓、沒有經過考核取得操作資格證的譚祖成調去機電隊跟班開絞車。