2004年4月23日21:40，某運輸公司烏魯木齊分公司駕駛員牛某駕駛新J· 08100號液化氣槽車行駛至312國道4197km+600m處，與阿某（新疆兵團12師農(nóng)工）駕駛的新A·13020號東方紅牌拖拉機旁邊的人相撞，造成3人當(dāng)場死亡、1人重傷、1人輕傷。隨后，烏魯木齊市天山區(qū)地稅局文某駕駛的新A·45525號本田小轎車又與新J·08100號液化氣車發(fā)生碰撞，本田車內(nèi)2人受輕傷。

1．事故經(jīng)過

2004年4月23日21:00，車隊調(diào)度葉某電話安排牛某（駕齡18年）前往克拉瑪依石化廠裝石油液化氣，未對牛某進行出車前的安全教育。21:17，牛某駕駛新J·08100號斯太爾液化氣槽車由烏魯木齊市出發(fā)。

21:40，當(dāng)行至國道312線（雙行四車道，帶隔離帶）4197km+加600m處時（車輛時速71km），天已全黑，刮大風(fēng)下小雨，牛某發(fā)現(xiàn)前方阿某駕駛的新A·13020東方紅牌拖拉機占道橫停在路中央（沒設(shè)路障）時，采取緊急制動、向左打方向，車輛駛向一級公路隔離帶通道，與拖拉機旁邊的人相撞，造成3人當(dāng)場死亡、1人重傷、1人輕傷（遇難者和受傷人員均系阿某同事。阿某駕駛的拖拉機拖斗超高、超寬裝滿麥草，因轉(zhuǎn)彎太急，加之風(fēng)大，拖斗翻在公路上。他請來同事幫助扶正拖斗和裝掉落在公路上的麥草，就在麥草重新裝好后，幾名裝車人見液化氣槽車亮著燈光駛來，慌亂中跑向公路隔離帶通道）。事故發(fā)生后，牛某在報警和積極搶救傷員、保護現(xiàn)場的同時，設(shè)置了醒目的警示標(biāo)志。

22:30左右，交警正在勘察事故現(xiàn)場時，烏魯木齊市天山區(qū)地稅局文某（酒后神志不清）駕駛新A·45525號本田小轎車由西向東行駛，臨近事發(fā)現(xiàn)場，躲避不及，撞到液化氣車與罐車支架部位，文某和乘車人吳某受輕傷，本田小轎車左前角受損。

這起事故共造成3人死亡，1人重傷，3人輕傷，直接經(jīng)濟損失40萬元，間接經(jīng)濟損失1.8萬元。

2．事故原因

（1）直接原因

一是阿某年僅16歲，無照（證）駕駛；二是阿某駕駛拖拉機占道，堵塞了牛某的正常行駛路線；三是阿某在公路上停車后，未開啟任何燈光和設(shè)置路障等警示標(biāo)志；四是在夜間、風(fēng)天、雨天的特殊氣象條件下，牛某時速超過20km；五是文某酒后違章駕車，超速行駛。

（2）間接原因

牛某行車中遇到路線被占后，表現(xiàn)得不夠冷靜，采取的緊急避險方法不當(dāng)。在采取緊急制動措施的同時，往左打方向避險（駛?cè)腚p向四車道隔離帶）導(dǎo)致事發(fā)。當(dāng)時，如果牛某遇事不慌，嚴(yán)格執(zhí)行緊急情況處置預(yù)案，不是向左而是向右打方向可以緊靠路肩通過。

（3）管理原因

①安全管理上存在死角，沒有認(rèn)真落實駕駛員出車前安全講話制度。牛某出車前，車隊調(diào)度沒有對其進行針對性的安全“三交代”，也沒有在“保一趟車平安”簽字本上簽名。

②夜間行車防范措施落實不到位。作為專業(yè)化運輸公司，單位建立了一整套安全管理、安全教育和應(yīng)對各種復(fù)雜情況的應(yīng)急防范措施。而烏魯木齊分公司在對駕駛員進行應(yīng)急防范措施教育方面存在空缺，沒有真正使廣大駕駛員了解和熟練掌握在復(fù)雜氣象條件下應(yīng)對和處置突發(fā)事件的措施。

③沒有嚴(yán)格執(zhí)行該公司《交通安全管理辦法》。辦法規(guī)定“嚴(yán)禁在夜間、大霧、強風(fēng)、暴雨、大雪、沙塵暴等惡劣氣候條件下行車。遇有生產(chǎn)特殊情況必須行車時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)天氣情況制定專門的安全行車措施…… ”。調(diào)度人員用電話派遣牛某赴克拉瑪依執(zhí)行運輸任務(wù)時，沒有執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，充分反映出“重生產(chǎn)、輕安全”的傾向，在部分人員的思想意識上還根深蒂固。

（1）安全管理存在死角，規(guī)章制度沒有真正落實到位。

要加大落實駕駛員出車前“三交代”（交代任務(wù)、交代路況、交代安全注意事項）和“保一趟車平安”簽字制度的力度，責(zé)任到人。加強夜間行車安全管理，落實單位領(lǐng)導(dǎo)審批制度，無特殊情況原則上不允許夜間行車。進一步加強公司、二級單位和車隊三級路檢路查和安全管理人員、車管干部跟車現(xiàn)場監(jiān)控制度，隨時發(fā)現(xiàn)和糾正違章，徹底消滅安全管理上的死角。

（2）安全行車防范措施落實不到位。

要不斷采用安全科技新技術(shù)，進一步加強對車輛的監(jiān)控。在生產(chǎn)營運車上安裝GPS衛(wèi)星監(jiān)控系統(tǒng)，在公司、二級單位和車隊分別設(shè)立監(jiān)控中心、分中心和監(jiān)控室，對運行車輛實行24小時不間斷的三級監(jiān)控，隨時發(fā)現(xiàn)和糾正駕駛員超速行車等違章行為，嚴(yán)格控制和化解突發(fā)性、偶然性、自然性風(fēng)險。對駕駛員實行內(nèi)部準(zhǔn)入制度，只有理論和實際考試合格并持“準(zhǔn)駕證”的駕駛員才能駕駛車輛，嚴(yán)把駕駛員的入口關(guān)。建立干部、員工月度安全隱患自查報告制度，提高大家遵章守紀(jì)的自覺性，達(dá)到自我教育、自我提高的目的，為從根本上消滅違章行為，消除各類事故隱患奠定基礎(chǔ)。

（3）對駕駛員出車前的安全教育重視不夠，駕駛員安全意識不強。

因此，要建立和實施有效的培訓(xùn)教育方式方法，一是建立駕駛員每周安全和技術(shù)理論學(xué)習(xí)制度，對駕駛員進行系統(tǒng)的《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》、企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全行車技能教育和培訓(xùn)，提高駕駛員安全技術(shù)素質(zhì)和增強應(yīng)對處置突發(fā)情況的應(yīng)變能力。二是組織駕駛員觀看安全生產(chǎn)典型案例警示教育錄像，讓曾經(jīng)發(fā)生交通事故的駕駛員現(xiàn)身說法，分析事故給他人、給自己和家庭帶來的痛苦與危害，加深全體駕駛員對事故危害的認(rèn)識，增強禮貌行車、遠(yuǎn)離違章、遠(yuǎn)離事故的責(zé)任心。三是建立駕駛員輪流當(dāng)一天安全員制度，每個分隊配發(fā)安全員上崗證（主題是“今天我是安全員，今天安全我負(fù)責(zé)”），通過這種“換位”形式，讓駕駛員體驗管理和被管理兩種不同工作環(huán)境的感受，達(dá)到規(guī)范駕駛員行車行為，進一步增強安全意識，全面消除行車事故隱患，實現(xiàn)安全生產(chǎn)的目的。

（4）安全管理人員和車隊管理干部意識不強，責(zé)任不到位。

因此，要全面提高管理人員的管理水平，全面消除安全管理上的薄弱環(huán)節(jié)，徹底堵塞安全管理上的漏洞，在嚴(yán)格執(zhí)行干部管理規(guī)定的同時，建立和落實各級管理人員安全管理業(yè)績考核制度，嚴(yán)肅查處在安全管理上的失職、瀆職行為。同時，建立干部交流、送外培訓(xùn)和能者上、庸者下的淘汰機制，以此調(diào)動各級干部工作積極性，為進一步強化安全管理創(chuàng)造條件。

（5）實行《內(nèi)部準(zhǔn)駕證》和干部、員工月度隱患自查報告制度。

根據(jù)工作需要，對駕駛員實行內(nèi)部準(zhǔn)入制度，為理論和實際考試合格的駕駛員頒發(fā)《內(nèi)部準(zhǔn)駕證》，規(guī)定只有持“準(zhǔn)駕證”的駕駛員才能駕駛公司車輛，在一定程度上把住駕駛員的入口關(guān)。通過建立干部、員工月度安全隱患自查報告制度，提高大家遵章守紀(jì)的自覺性，達(dá)到自我教育、自我提高的目的，為從根本上消滅違章行為，消除各類事故隱患奠定基礎(chǔ)。