一、事故簡介

　　1991年10月10日，Y公路工程公司在JQ高速公路施工中，發生了一起20噸輪胎式起重機與火車相撞事故，造成本單位1名職工和火車駕駛人員3名，共計4人死亡。

　　二、事故經過

　　Y公司將一座與當地鐵路正交的分離式立交橋分包給了當地鐵路局工程五段。但是，1991年10月10日上午10：00左右，鐵路局工程五段請求Y公司調一臺起重機幫助吊裝混凝土拌和機。于是，Y公司職工B就駕駛一輛20噸輪胎式起重機（由于B在事故中死亡，所以，無法查明是誰派的任務），沿施工便道前往了立交橋基坑開挖現場（在YY鐵路兩側），當行至JQ高速路STA149+282，即：YY鐵路DK15+610臨時道口（修建的立交橋將取代此路口）時，一列當地的前進型“444”號蒸汽機車加掛3402次貨物列車，疾馳而來，將20噸重的起重機撞出35米，B和火車司機、副司機、司爐等4人當場死亡。

　　三、事故原因分析（主要從公路工程公司方面分析）

　　1、技術方面

　　（1）B（無起重機駕駛證）通過鐵路道口觀察不夠，開上鐵路后正遇火車駛來；
　　（2）臨時道口無人看管（Y公司已將指揮道口的工作交給了鐵路五段，并支付了看管人員工資）；
　　（3）該臨時道口旁，障礙物多，影響起重機駕駛人員的觀察視線；

　　2、管理方面

　　（1）Y公司安全管理混亂，沒有嚴格的派工制度，不履行正常的派工手續；
　　（2）疏于對特種作業人員和設備的管理，導致起重機能夠由無證人員駕駛；
　　（3）Y公司作為總包單位，對分包單位的安全工作以包代管，導致臨時道口無人看管。

　　四、事故結論與教訓

　　1、事故主要原因

　　Y公司安全管理混亂，特種作業人員和設備的指揮調遣沒有明文規定，導致起重機由無證人員駕駛。加之，由于地方鐵路過往車輛很少，忽視對重點部位的安全監管，既沒有和地方鐵路部門就鐵路道口安全管理簽訂專門協議，又未指派專人看守鐵路道口，綜上原因導致事故發生。

　　2、事故性質

　　此起事故屬于安全責任事故。由于該公司管理混亂，缺少必要的安全管理。特別是沒有特種作業人員和特種設備的安全管理制度，沒有對鐵路道口這樣重要部位的安全監管措施。

　　3、主要責任

　　公司主要負責人疏于對安全工作的管理，負事故的全面領導責任。公司經營部門在分包工程時，沒有簽訂專門的安全管理協議，形成以包代管；機械部門對特種設備管理松懈，導致特種設備隨意調遣；人力資源部門缺少對特種作業人員的日常管理，導致無證人員操作特種設備；安全部門安全檢查不落實，鐵路道口無人看管問題未能及時匯報或解決等均應負相應的安全管理責任。

　　五、事故的預防對策

　　1、公司應補充完善安全管理規章制度，并貫徹落實到生產經營的全過程。
　　2、公司應組織主要負責人、各類管理人員、技術人員以及所有從業人員進行安全生產法律法規和公司安全管理規章制度的培訓和考核，使他們明確各自的安全職責。
　　3、立即與地方鐵路的主管部門簽訂道口安全管理協議明確其安全監管責任。

　　六、專家點評

　　從此起事故的兩個重要原因看，一是暴露了企業主要負責人面對緊張的施工，往往顯得辦法少，事先考慮問題不周到，在組織施工時忙亂，象特種設備和特種作業人員等安全管理制度和必要的管理手段往往不去落實。二是暴露出安全管理工作不細致，特別是在工地領導處理事情不夠嚴謹，往往以口頭一兩句話的方式布置工作，不留紀錄，不做檢查，人員、物資等如何落實根本不明確。因此，常常使安全工作出現空白盲點。象在這起事故中的鐵路道口監管問題上，就明顯出現雙方誤會，都以為對方在管，而實際誰都不管的現象。因此，我們應該按照《安全生產法》等法律法規的要求，出現總包、分包和交叉作業等情況時必須簽訂書面的安全管理協議書，以明確各自的安全管理職責。還要特別強調一點，安全管理協議書中一定不準出現生死合同和以包代管等內容、條款。