一、基本情況

　　2009年5月8日19:12，AP1000海陽核島工程項目生產臨建區，發生一起因個人違章操作導致一人死亡的安全生產責任事故，事故發生單位為本工程土建分包商CNFC，違章人員李洪良系為CNFC提供勞務支持的海鹽中堅建筑安裝工程勞務有限公司員工，因傷勢過重，經搶救無效于2009年5月9日00:10死亡。

　　二、事故相關單位概況

　　工程建設單位為山東核電有限公司，EPC承包單位為國核工程公司（SPNEC），施工總承包單位為中國核工業第五建設公司(CNF)，土建分包單位為中國核工業二四建設公司（CNFC）。

　　三、事故簡要經過

　　2009年5月8日，核島工程CNFC生產臨建1區，根據當天1#核島底板鋼筋加工及鋼筋半成品吊裝運輸任務的要求，進行加班作業。下午17：25左右，塔吊司機、信號指揮及輔助工開始進行鋼筋裝車任務。作業前拖車上輔助摘鉤人員為圖吊裝方便，遂將拖車周邊的鋼管圍擋拆除。至19：12前作業人員將5捆Ф50鋼筋裝上車，19：12在往車輛上吊裝第6捆鋼筋的時候，因所吊的鋼筋位置不正，輔助工人李洪良、任玉秀為方便省事，違背《生產臨建塔吊吊運工作危險分析（JHA）》中采用纜繩進行吊裝物方位調整的規定，直接上車進行人為修正。修正過程中，李洪良從安全位置突然跨過還在吊裝的鋼筋（距第一層鋼筋高度約40cm），站在拖車右邊部第一捆鋼筋上進行推扶，因底層鋼筋墊木（10cm*10cm）兩端他倆沒有沿車邊放置，導致拖車右邊部的第一捆鋼筋堆放在墊木的棱角上，與拖車板面形成斜面而失穩，李洪良在鋼筋推扶中，腳下用力蹬踩的這捆鋼筋因綁扎不牢固突然松散，站在上面作業的李洪良隨之滑落車下，從車上滾落的鋼筋將李洪良砸成重傷，經海陽人民醫院搶救無效于2009年5月9日0：10分死亡。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因

　　1、李洪良、任玉秀違章作業，未執行《生產臨建塔吊吊運工作危險分析》編號SPO-HSE-0014第2項“鋼筋吊運”中吊物使用繩子牽引，保證鋼筋方向的規定，為圖方便，直接上車采取用了推扶的方式，違章作業造成了悲劇的發生。規定要求利用繩索對吊物進行方位調整。

　　2、李洪良安全意識及風險辨識能力較差，沒有及時發現工作存在的危險，作業時從安全位置跨越正在吊裝的鋼筋，站在車輛邊部捆扎不牢固的鋼筋上作業，是造成此起事故的另一個主要原因。

　　3、拖車底層鋼筋墊木端頭沒有放置至車廂邊緣，導致拖車右邊部第一捆鋼筋堆放在墊木端頭的棱角上，與拖車版面形成斜面，在李洪良推扶所吊裝的鋼筋時，腳下用力蹬踩的鋼筋因綁扎不牢突然松散，導致站在上面作業的李洪良滑落下車后，被滾落的鋼筋砸成重傷后經搶救無效死亡。

　　4、運輸鋼筋車輛的兩側擋板被違章拆除，是導致本次事故最主要原因。

　　5、所進行吊裝的鋼筋綁扎不牢固，導致鋼筋散落對人體造成打擊。

　　（二）間接原因

　　1、現場安全人員、塔吊信號指揮人員危險源辨識不到位，不能及時有效、全面地發現安全隱患。

　　2、當晚現場安全人員巡查力度不夠，安全隱患沒有及時發覺和糾正。