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武昌南機務段武昌站調車沖突事故

 一、事故概況
   2011年3月11日,武昌南機務段DF7-5404#機車(司機鄧國武、學習司機孫海濤)擔當武昌站調3任務,第一批作業計劃變更為由武昌站5道往北進1/21DG入10道連掛并推送0Z32車底進武昌客車車輛段整備場。13時49分25秒,機車由武昌站1/21DG開車自北向南運行;13時50分23秒,機車以25km/h的速度進入10道距離待掛0Z32車底僅26米時,司機才發現10道停留的車列,立即采取非常制動;13時50分47秒,機車以19km/h的速度與0Z32次車底相撞,造成車列北端第一位YW677139#車輛南端(后臺車)脫軌。經救援起復,于17時54分起復,構成調車沖突一般D1類事故。
   二、事故原因
   經調查分析,此次事故的直接原因一是機車乘務員在調車作業過程中精神不振,打盹睡覺。司機鄧國武3月11日凌晨1點多才休息,睡眠不足,導致白班精力不充沛;學習司機孫海濤中午吃飯后不協助瞭望、不確認呼喚信號,神情游離,兩人值乘中打盹睡覺。二是機車乘務員在調車作業中,嚴重違反《技規》第224條調車機車司機在作業中應做到“時刻注意確認信號,不間斷地進行瞭望,認真執行呼喚應簽制,正確及時地執行信號顯示(作業指令)的要求,沒有信號(指令)不準動車,信號(指令)不清立即停車”和《技規》第230條調車作業速度“接近被連掛的車輛時,不準超過5 km/h”的規定,由于打盹睡覺,致使中斷瞭望,未按規定控速,造成與被連掛車輛相撞。
   經事故調查組分析認定,武昌南機務段負全部責任。
   三、事故教訓
   此次事故,暴露出武昌南機務段在安全管理、現場控制、職工“兩紀”等方面存在的突出問題,教訓十分深刻。
   1、落實《關于在全局范圍內深入開展安全大檢查活動的通知》(武鐵安函〔2011〕106#)、《關于在機務系統深入開展安全大檢查活動的通知》(武機安函〔2011〕50#)等文件要求不深入、不徹底,對《事規》中C、D類事故誘發項點雖然進行了梳理、也制定了措施,但對機車乘務員具體執行情況檢查督促不到位。
   2、DF7-5404#機車乘務員在當白班的前一天晚上,不能按照職業操守嚴格要求自己,自律性差,沒有及時休息,導致睡眠不足,致使在作業過程中精力不濟,打盹睡覺,視作業標準為兒戲。同時,武南機務段對“春困”關鍵時期、而又不屬于待班范圍的乘務員班前休息問題預想不夠、措施不力、卡控不嚴。
   3、貫徹執行“沒有聯控不動車,不管聯控怎么叫,動車必須看信號,首先確認第一架,由近及遠逐個盯”安全措施上存在漏洞,對關鍵站場、關鍵時段調車作業卡而不死。雖然安排有人在武昌站盯崗,但盯崗人員對調車安全的盯控職責不清,措施不嚴密,使關鍵時段的調車安全卡控失控。
   4、鄧國武、孫海濤機班所屬指導組指導司機雖然于2月8日、3月8日兩次添乘,并發現該機班不呼喚、不認真確認信號的問題比較嚴重,也當面進行了批評教育,但對這種多次添乘而問題得不到有效解決的問題沒有采取強有力措施進行整改。
   5、通過事故調查,暴露出武昌車站突出存在調車作業計劃變更頻繁且變更計劃后傳達過程失控、調車作業多頭指揮等突出問題,而且車站管理干部也看慣了,習慣了。
   6、當一批作業計劃變更為“7-18、客4+4、單機5道轉北、客10+15”后,調車長雖然通過無線電臺向司機進行了口頭傳達且司機進行了復誦,但并未執行《技規》第226條的規定。
   7、對調車作業計劃的變更,車站調度員、調車長等事故關聯人員均未嚴格執行《行規》第54條第一、四款關于變更調車作業計劃作業的規定。
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