??????? 1、事故簡要經過
??????? 2008年4月5日零點班，軋鋼廠生產?65規格20#鋼， 7：55分，精整作業區甲班開始進行交接班。精整點數工閆某發現4#對齊擋板下有一把克絲鉗，于是想通過輥道上部的對齊擋板去拾。由于對齊擋板狹窄且晃動，閆某在通過時站立不穩，滑跌到正在輸送棒材的輥道上，被輥道上輸送的棒材撞傷，褲子因溫度較高起火，造成雙腿小腿骨折，右腿小腿燒傷。
??????? 2、事故原因分析
??????? 直接原因?
??????? 閆某在去撿拾克絲鉗的過程中，嚴重違反《崗位安全操作規程》中關于“在處理彎鋼、堵鋼時，必須與操作臺和前崗位聯系，及時發出信號，在危險區域處理故障時，必須要求操作臺切斷電源，并有專人監護方可進行”的規定，未與操作臺及精整一區操作員進行聯系，擅自穿越正在進行棒材輸送的輥道，違章作業，是造成此事故的主要原因。
??????? 間接原因
??????? （1）、此次事故發生在交接班期間，現場交接班秩序混亂，對員工的操作行為缺乏溝通和監督，是造成此次事故的直接原因。
??????? （2）、軋鋼廠精整作業區作業長只負責棒材庫區及部分生產準備工作，精整線上安全生產工作由橫班作業長負責，未落實作業區作業長為安全管理第一負責人的安全管理規定，安全管理職責不清。班組安全管理臺帳員工登記及互保對象安排中，沒有閆某的登記，表明軋鋼廠精整作業區安全管理混亂，對員工安全教育不到位，員工安全意識淡薄，安全管理存在漏洞，是造成此次事故的管理原因。
??????? 3、事故教訓與啟示(或預防措施)
??????? （1）、公司由生產處牽頭組織人力資源處、企劃處組成工作組，重點督辦軋鋼廠健全安全管理體系，完善安全管理制度，協助軋鋼廠對員工進行《安全操作規程》和“安全生產知識”培訓，杜絕“三違”作業，杜絕類似事故再次發生。
??????? （2）、要求軋鋼廠認真落實作業區作業長為本作業區安全管理第一負責人的安全管理規定，明確管理職責，嚴格落實公司的各項安全管理制度，對員工進行《安全操作規程》和“安全生產知識”培訓，杜絕“三違”作業，杜絕類似事故再次發生。
??????? （3）、完善交接班管理制度和程序，重點加強生產運行期間的交接班管理，實施過程控制，規范員工的操作行為，杜絕違章作業。
??????? （4）、利用班前、班后會對員工的身體、情緒、和家庭狀況進行了解，對異常人員進行重點監護和提示。
??????? （5）、完善精整作業區的過線梯道和警示標志，在輥道對齊擋板上加設活動的站立平臺，以便于處理卡鋼操作。
??????? （6）、在軋鋼廠開展“查隱患、反違章，提安全建議活動”，要求全員認真反思，有效提高員工的安全意識，堵塞管理漏洞。
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