2005年11月10日22時30分，某石油管理局鉆探集團鉆井二公司鉆井工程分公司1202鉆井隊在采油一廠中911-斜315井施工，在拆卸封井器并將其撤離井口時，發生封井器偏斜傾倒，砸在外鉗工李某頭部，造成李某死亡。
　　一、事故經過
　　鉆井二公司鉆井工程分公司組建于1988年，位于大慶市紅崗區八百坰，是專業從事鉆井的公司，主要承攬油田內、外部調整井、開發井、定向井、取芯井等鉆井施工任務。1202鉆井隊是1953年在玉門油礦組建的，1960年到大慶參加油田會戰。目前鉆機是2004年6月投入使用的ZJ30/1700DB型，主要負責油田內部調整井的鉆井施工。
　　2005年11月10日，鉆井工程分公司1202鉆井隊在采油一廠中911-斜315井執行鉆井施工任務。16時30分，二班班長趙某(司鉆)帶領本班人員接班，18時30分開始起鉆，22時起完鉆，拆封井器。
　　22時30分，二班司鉆趙某在鉆臺上操作剎把，用大鉤將已拆掉的封井器吊起，放到軌道滑車上，準備將封井器撤離井口。在向外推滑車過程中，由于軌道接頭處不平，有1.5厘米的高度差，滑車車輪遇到斷面阻力，造成滑車受阻震動，致使車上的封井器偏斜傾倒，砸在滑車右側推車的外鉗工李某(男，27歲，2005年8月新召市場化用工)頭部，致使李某受重傷，送醫院搶救無效死亡。
　　二、事故原因
　　(一)直接原因
　　用滑車將封井器撤離井口時，由于軌道接頭處不平，滑車車輪遇到斷面阻力，造成滑車受阻震動，致使車上的封井器偏斜傾倒，砸在滑車右側推車的外鉗工李某頭部。
　　(二)間接原因
　　1、在安裝滑車軌道過程中，未在前段軌道底部設置枕木類設施，也沒有墊裝合適的支架，導致整體軌道前段低于軌道中段達1.5厘米，形成高度差，滑車經過時，發生震動、傾斜。
　　2、將封井器吊裝到滑車上，未將其擺放在滑車的中心位置，也未將其與滑車捆綁固定，由于封井器重心較高，移動滑車遇阻震動造成封井器傾倒。
　　(三)管理原因
　　1、現場員工安全意識淡薄，缺乏安全經驗和事故預防經驗，工作中盲目冒險蠻干，風險識別能力差，未能意識到事故隱患，置身于危險區域，在封井器傾斜過程中不能及時躲避，導致自己被砸傷致死。
　　2、鉆井工程分公司對新工人安全教育、培訓不夠，致使新工人安全意識不強，缺乏自我保護能力，不能及時發現事故隱患并有效防范。
　　3、現場指揮人員對事故風險識別不夠，推動滑車過程中，尤其在通過軌道接頭處時，未考慮上述隱患，作業人員盲目用力推動滑車，導致封井器傾倒，發生事故。
　　4、現場安全管理存在漏管失控現象，監督檢查不到位，事故隱患得不到及時的發現和整改。
　　三、事故教訓及防范措施
　　(一)現場安全管理存在漏洞，安全管理措施不完善，麻痹大意，僥幸松懈。
　　要牢固樹立“安全第一、預防為主”的安全工作方針，認真落實各級安全生產責任制，解決安全生產工作中的漏洞和問題。打牢基礎，全面提升基層管理、基礎工作和員工的基本素質。
　　(二)員工風險識別能力弱，自我保護能力不強，教育培訓不到位，崗位安全培訓效果差。
　　因此，要結合近年來新入廠青工多的實際，進一步改進教育培訓的方式、方法，提高培訓的質量和效果，提升基層員工、基層干部和基層安全監管人員的素質;加強安全教育培訓，有效地落實“師帶徒”的傳、幫、教等措施，盡快提高青工的操作技能和安全技能。
　　(三)生產作業現場組織管理不嚴，監督檢查不到位。
　　因此，要重視鉆井施工全過程的控制和管理，杜絕習慣性違章現象，及時發現并整改安全隱患。各級管理人員要把安全管理工作的重點放到基層，放在崗位，充分發揮基層干部和班組長在安全管理上的監督和引導作用。
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