2005年3月6日18時30分左右，某公司第七建設公司派到蘇丹從事“喀土穆煉廠擴建工程120萬噸/年汽、柴油加氫精制裝置”施工的項目部，在施工現場吊橫梁時，發生橫梁滑脫事故，造成1人死亡。

　　一、事故經過

　　喀土穆煉廠擴建工程120萬噸/年汽、柴油加氫精制裝置施工項目部是某工程公司第七建設公司派到蘇丹承擔國外工程蘇丹喀土穆煉廠項目的一個分項目部。2003年進點，承擔的工程共分為管帶區、泵區、罐區及框架區、塔區、加氫爐反應區和壓縮機區6個區域。安全生產工作一直很平穩，所承建的工程項目始終受到業主及社會的信任和認可。

　　2005年3月6日下午18時30分左右，在喀土穆煉廠擴建工程120萬噸/年汽、柴油加氫精制裝置施工現場，鉚工郝某在2米高的馬凳北側，面向東、背朝西，正在組對F-72101方型反應進料加熱爐東北角長2.5米、標高2.35米南北向放置的一根橫梁。

　　此時，起重班負責人崔某在加熱爐東側地面指揮位于加熱爐南側的50噸吊車作業，吊起另一根長3.2米、重約87公斤的橫梁，吊物從加熱爐上方9米高處向下降落，準備朝東西向平放在郝某正在組對的橫梁與西側南北向橫梁的中間。當被吊裝的橫梁降至距地面7m左右時，拴在橫梁上的溜繩突然松扣脫落，致使僅用鋼絲繩吊住中間一個承重點的橫梁發生晃動，橫梁失去平衡，產生了傾斜，鋼絲繩繩扣發生松動，橫梁脫離鋼絲繩繩扣斜著滑向地面。急速下落的橫梁東頭重重地砸在郝某的背部，將郝某砸倒，郝某頭朝東、面朝北側躺在馬凳平臺上，身體蜷縮成一團。在同一馬凳南側與郝某一同施工的梅某和聞訊趕來的邵某、高某、遲某等人，立刻將郝某抬下并用車送到距事發現場3公里左右的CPECC衛生所。與此同時，煉廠救護車火速趕到CPECC衛生所參加搶救。經連續搶救35分鐘后，因傷勢過重，于19時15分死亡，直接經濟損失16.53萬元。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　吊裝過程中，拴在橫梁上的溜繩突然松扣脫落，致使橫梁發生晃動，鋼絲繩繩扣松動，橫梁脫離鋼絲繩繩扣斜著滑向地面，砸在郝某的背部。

　　(二)間接原因

　　1、工字鋼梁端面為方形，按要求應選擇平行吊裝中的兩點捆綁法捆綁吊物，而此次卻是采用單吊點法，用鋼絲繩直接捆綁吊物中間。

　　2、試吊時就發現有點傾斜，不穩定，但沒有及時調整，繼續實施了吊裝。

　　3、對于可能打滑的吊物應在吊物與鋼絲繩間加襯墊或吊點處加阻擋物，以防止吊物滑出，捆綁時沒有做。

　　4、吊具的選用不合理，選用的鋼絲繩規格過大，被吊橫梁達不到使鋼絲繩拉直的重量，鋼絲繩繩扣難以鎖緊且溜繩拴的不牢固，應使用柔性吊帶吊裝。

　　5、起重工在下方作業人員沒有避讓的情況下指揮實施了吊裝。起重吊裝人員安全意識淡薄，沒有清理吊裝作業區域內的作業人員就指揮實施了吊裝。

　　(三)管理原因

　　1、鉚工班長和伙長作為班組最直接的安全管理人員，在有高空吊裝作業的情況下，對特種作業的協調和安全監護職責履行的不到位。

　　2、操作特種車輛的吊車司機，安全意識淡薄，安全職責履行不到位，對違章指揮和不符合規定的吊裝方法、鋼絲繩繩扣捆扎不牢固等情況未加以制止。

　　3、起重吊裝人員存有僥幸心理，沒有及時提醒吊裝作業影響區內作業人員進行避讓;在影響區內人員也未主動實施躲避。

　　4、項目部在安全管理制度的落實上不到位，施工現場安全監督檢查的力度不夠，對在吊裝過程中出現的事故隱患，沒能及時有效的制止。同時，員工的安全意識、自我保護意識和能力難以滿足要求。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)項目部在安全管理制度的落實上不到位，沒有真正把“安全第一、預防為主”的方針落實到實際工作中。

　　因此，事發后的第二天，該項目部召開了有科室長、隊長、班長和伙長參加的安全工作會議，重新學習了HSE管理規定，提出了具體安全施工要求。晚上，又組織召開了項目全體職工大會，用3月6日發生的事故這一血的教訓，對全體職工進行了深刻教育，并提出有關安全生產施工的具體要求。

　　(二)現場管理不到位，思想麻痹，責任意識不強，對錯誤操作和習慣性“三違”行為聽之任之。

　　因此，該項目部對吊裝作業重新明確了具體的安全技術措施：①采用兩點吊裝的吊裝方法。②如果吊件較小，確實需要單點吊裝，必須使用柔性吊帶。③無論是單點吊裝還是兩點吊裝，必須使用溜繩。④所有繩扣必須捆扎牢固，進行試吊。⑤起重作業人員必須堅決清理吊裝區域內的其他作業人員，否則不得吊裝。⑥各施工班組有起重配合作業或交叉作業時，班長、伙長要親自做好監護工作或安排專人進行監護，防止吊物從人體上方經過。⑦吊車司機要認真觀察吊裝環境，拒絕違章指揮。⑧起重班將所有在用的鋼絲繩、溜繩、卡扣、板卡檢查一遍，做好檢查記錄，保證承重強度。⑨吊裝作業必須進行警示。

　　(三)施工現場安全監督檢查的力度不夠，對在吊裝過程中出現的事故隱患，沒能及時有效的消除。

　　因此，事故發生后，該公司立即組織開展了以吊裝作業、高空作業、施工用電及交通運輸為重點的安全大檢查活動。按照要求，項目部對用電安全、高空作業安全、交通運輸安全情況進行認真檢查，排除事故隱患，真正解決了本單位存在的一些實際性的安全問題和事故隱患。對違章行為進行了罰款和通報。對重點部位(設備、設施)如澡堂和洗澡水電加熱器、龍門吊、大件吊裝、腳手架、塔器和球罐等有限空間的加強了安全管理，保證施工安全。

　　(四)現場作業人員安全意識淡薄，雖然進行過相關教育培訓，但員工的自我保護意識和能力仍難以滿足要求。

　　因此，該項目部在施工現場樹起“珍惜生命，安全施工”醒目的安全警示牌，讓每一名新到工地的職工，牢記3.6事故教訓，做到警鐘長鳴。同時，組織各專業人員，分專業排查作業風險，制定防范措施，印發成小冊子，人手一冊，徹底把作業風險降至最低。

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