2004年6月18日13時56分，某油田電力集團供電公司第四分公司線路隊巡線班電工李某在執行6千伏油建東干線0217線路改走向作業時，擅自登桿作業，發生電桿傾倒、折斷，造成1人死亡。

　　一、事故經過

　　該油田電力集團供電公司第四分公司成立于2001年 9月17日。主要擔負面積約1000平方公里內16.9萬戶居民生活及部分個體、商服的供電任務。分公司下設變檢隊、線路隊、變電運行隊等8個小隊。負責變電所運行、線路維護、檢修等任務。

　　供電第四分公司為了配合熱力公司集中供熱管線改造，需要將6千伏油建東干線0217線路遷移。2004年6月17日，由供電四分公司線路隊技術員顧樹清簽發了6千伏線路第一種工作票，工作票編號為0406011號，工作任務為：6千伏油建東干線0217線路檢修及4號-13號桿導線拆除，工作負責人為線路隊隊長王某。2004年6月18日上午，隊長王某帶領線路隊三個班到達現場，線路隊做好準備工作，此項工作分工如下：一班負責11號-13號桿工作;二班負責7號-11號桿工作;巡線班負責3號-6號桿工作，具體工作任務由各班班長負責完成，工作負責人王某負責督促工作，并跟隨一、二班，副隊長井某跟隨巡線班工作。12時36分，在確定線路已經斷電、安全措施裝設完畢后開始工作。

　　13時30分，副隊長井某監護李某拆除6號桿導線后，一起來到5號線桿下，這時二班正在拆除7號-8號桿導線，井某發現該5號桿有縱向裂紋，并聽見桿上有響聲，抬頭看到桿頂的橫擔有扭動現象，井某對李某說：“你站著別動，我去6號桿處看看7號和8號桿的導線是不是已經被剪斷。”之后，井某繞過5號桿和6號桿之間的平房，去看7號-8號桿的情況。井某走到6號線桿處看到7、8號線桿的導線已經被從線桿的橫擔上拆掉，并沒有剪斷。這時，井某接到線路隊技術員顧某打來的電話，聯系6月19日工作任務的事項，電話聯系快結束時(13時56分)，井某聽到身后有人喊桿倒了，馬上繞過建筑物，跑到5號桿，發現斷裂成三段的線桿壓在李某的胸部，線桿旁邊的平房檐處有被砸現象。現場人員及時將李某送到市第四醫院搶救，后因傷勢嚴重，于6月19日凌晨死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　李某安全意識淡薄，對5號桿存在的安全隱患認識不足，在未得到具體操作指令、無人監護的情況下，擅自登桿作業;在剪斷導線過程中，沒有按照《電業安全工作規程》操作，采取了突然剪斷導線的辦法，違章操作，是造成這起事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、副隊長井某作為李某的工作監護人，對李某登桿作業監護不到位，發現5號桿存在安全隱患后采取措施不力。

　　2、工作負責人王某對工作票背后的作業計劃書重視不夠，風險點的識別籠統、不具體，控制措施不具操作性，對該項工作的安全交底不細，分工不明確。

　　(三)管理原因

　　1、日常安全管理不到位，缺乏對職工的各類安全教育，致使職工安全意識淡薄，沒有按照IMS(一體化管理體系)文件的要求，將IMS“兩書一表”與實際工作有機結合，風險辨識不充分，控制措施不具體，違章作業現象未得到有效制止。

　　2、在日常的現場安全監督工作中，對基層單位IMS“兩書一表”實施、現場的規范操作缺乏監督力度，對兼職監督員的管理與考核不到位，安全生產責任制落實不到位。

　　3、在日常安全管理工作中，安全生產責任制落實不到位，安全管理工作存在死角，缺乏對職工的安全教育，缺乏對基層單位IMS“兩書一表”與實際工作結合的指導。

　　4、電力集團安全質量環保部，對下屬成員企業的安全管理不嚴，對體系文件的實施監督不到位，考核力度不夠。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)存在著安全工作不重視、不扎實、不到位的現象。

　　要樹立“以人為本、安全第一”的理念，對各個作業過程認真分析，制定好措施，風險識別要全面，不要留于形式，要真正看到效果，堅決杜絕蠻干、經驗主義和違章指揮現象。針對以往發生的血的事故教育認真組織職工認真學習，從中真正吸取了深刻教訓，使職工真正受到了切膚之痛的教育。

　　(二)現場安全管理存在薄弱環節。

　　要認真吸取事故教訓，舉一反三，警鐘長鳴。認真查找工作中的漏洞與不足，進一步完善線路作業安全生產管理措施，強化操作紀律，進一步提高了安全管理工作的水平。加大對基層生產現場的監管力度，解決安全管理上的漏洞和問題，消除安全管理上存在的死角。
　　(三)安全監督檢查不到位。

　　要經常開展各項安全檢查，定期開展安全教育及安全培訓，嚴格查處違章作業現象，提高員工安全意識和領導的安全管理水平。供電公司要在基層班組的基礎工作、監督檢查上下功夫。除公司級組織安全檢查外，所屬單位也要下到班組進行安全檢查，一級對一級負責，把安全責任落到實處。

　　(四)員工自我防范、自我保護能力不強。

　　全員的教育，特別是對小隊班組長、每個操作人員的安全教育，規程教育還不夠深入，沒有入腦、入心，班組的教育只停留在嘴上、寫在紙上，沒有落實到行動上、工作中。要進一步加強對各級領導、員工的安全知識學習、培訓和各類安全教育，增強全員安全意識，加強日常安全管理，使各級人員責任、安全措施、具體行動在作業現場得到真正落實。供電公司要結合實際，從不斷提高安全意識入手，不斷提高職工自我防范、自我保護能力。