違章翻車作業造成人身死亡事故
【案例簡述】
2010年7月18日10:15,某電廠一期#1翻車機50節重車對位,翻車機操作員石某、遷車臺操作員王某(二人均為聘用工)、重車摘鉤人員徐某(聘用工)、扶鉤人員張某(事故身亡者,女,48歲,聘用工)當值。重車于11:07開始翻車,前三節車翻卸車排空正常。
11:22左右,第四節空車入遷車臺,#1遷車臺遷空車對準空車線,張某檢查完畢后,向遷車臺值班員王某發出推空車手勢信號。此時,重車摘鉤人員徐某發現第二、三節空車之間鉤頭沒有掛上,遂高聲喊告張某該異常情況,張某隨即快步走向第二、三節空車之間空檔處,準備重新扶鉤。此時,遷車臺推第四節空車,帶動第三節空車撞擊張,張某被重撞后倒在兩軌道之間。現場人員發現后立即停止#1遷車臺運行,查看人員傷情,匯報有關領導,并撥打120報警。12:15左右,張某被送至市中心醫院,經搶救無效死亡。
【案例評析】
張某發現空車線上第二、三節空車未掛上的異常后,在未向遷車臺司機報告且未采取停止牽車作業等安全措施的情況下,未經允許,擅自進入空車線,違章作業,導致運行中的空車調車機推動第四節空車入空車線,連上第三節空車后繼續行進,將張某撞擊倒地而致其傷害。
【案例警示】
1.現場工作人員安全意識淡薄、自我保護意識不強。
2.外包單位對人員的管控、安全教育不到位,工作人員的安全意識、自我保護意識未完全建立起來,對現場工作的危險點沒有綜合分析、判斷。
3.該電廠對現場工作的管理不到位,未充分分析工作現場的危險點,現場工作人員與值班操作人員存在通信盲區,現場工作人員不能與值班操作人員進行及時、有效的溝通。
4.該電廠對外包隊伍管理存在漏洞,沒有監督外包隊伍強化人員安全教育,提高人員安全意識,熟練掌握安全技能。
?