自由河鋼板閘工程“5?2”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告
2016年5月2日,大連開建市政工程有限公司組織人員在大連市自由河鋼板閘建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行作業(yè)。11時(shí)左右,現(xiàn)場(chǎng)使用挖掘機(jī)吊運(yùn)6米長(zhǎng)的工字鋼時(shí),工字鋼突然脫落,將一名工人砸傷致死。
??????? 事故發(fā)生后,根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的規(guī)定,市政府立即成立了由市安監(jiān)局、市總工會(huì)、中山區(qū)公安分局等相關(guān)人員組成的自由河鋼板閘工程“5·2”物體打擊事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”),對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查處理。調(diào)查組聘請(qǐng)了相關(guān)專家參加事故調(diào)查工作。
??????? 調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱資料和技術(shù)分析,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議和事故防范及整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
??????? 一、事故基本情況
??????? (一)工程基本情況
??????? 自由河鋼板閘建設(shè)工程于2014年12月獲得立項(xiàng)批復(fù),主要建設(shè)內(nèi)容為拆除原有橡皮壩,新建鋼板閘,鋼板閘規(guī)模為寬56米、高2米,具體施工包括樁基工程、新建鋼板閘基礎(chǔ)、啟閉機(jī)室、河底鋪砌、鋼筋混凝土管安裝等。2015年9月19日取得開工報(bào)告,開始進(jìn)行前期準(zhǔn)備、場(chǎng)地整平、進(jìn)行岸墻加固、自來水動(dòng)遷等工作,2015年12月停工。2016年3月復(fù)工,開始進(jìn)行主體工程施工。截至事故發(fā)生時(shí),已完成樁基礎(chǔ)、基坑開挖工作,正在進(jìn)行鋼板閘基礎(chǔ)鋼筋混凝土施工。
??????? (二)事故涉及單位情況
??????? 1. 建設(shè)單位
??????? 大連市城市建設(shè)管理局(以下簡(jiǎn)稱市城建局),為市政府工作部門。市城建局委托其直屬單位大連市排水處對(duì)該工程進(jìn)行協(xié)調(diào)、管理。市城建局與大連開建市政工程有限公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》,將自由河鋼板閘建設(shè)工程發(fā)包給大連開建市政工程有限公司,合同價(jià)約為555萬元。合同中約定了雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任。2015年8月31日,市城建局與大連市政公用工程管理有限公司簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》,簽約酬金約為31.8萬元。
??????? 2.施工單位
??????? 大連開建市政工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱開建市政公司),1985年8月13日成立,公司地址為大連市開發(fā)區(qū)淮河西路97號(hào),注冊(cè)資金5000萬元,公司類型為有限責(zé)任公司,法定代表人為姜清濤。該公司具有市政公用工程施工總承包壹級(jí)、土石方工程專業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)。2013年7月5日,取得中質(zhì)協(xié)質(zhì)量保證中心頒發(fā)的《職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書》,有效期至2016年7月4日。安全生產(chǎn)許可證在有效期內(nèi)。劉英民為開建市政公司副總經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司的生產(chǎn)和安全工作。開建市政公司成立了自由河鋼板閘工程項(xiàng)目部,劉延輝為項(xiàng)目經(jīng)理,宋國(guó)章為安全員。劉延輝具有市政公用工程一級(jí)建造師資格證書,宋國(guó)章具有建筑行業(yè)主管部門頒發(fā)的安全生產(chǎn)管理人員證書。
??????? 3.勞務(wù)派遣單位
??????? 大連康恩建筑勞務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱康恩勞務(wù)公司),2012年11月2日成立,公司地址為大連市沙河口區(qū)白山路29號(hào)13層4號(hào),注冊(cè)資金50萬元,公司類型為有限責(zé)任公司,法定代表人為陳愛榮。該公司勞務(wù)分包資質(zhì)齊全,安全生產(chǎn)許可證在有效期內(nèi)。2016年3月1日,康恩勞務(wù)公司與開建市政公司簽訂了《勞務(wù)服務(wù)協(xié)議書》,將40名勞務(wù)人員派遣到開建市政公司自由河鋼板閘工程項(xiàng)目部,按照工資收取一定比例的管理費(fèi)。雙方約定開建市政公司負(fù)責(zé)對(duì)勞務(wù)人員進(jìn)行安全教育及工資崗位所需的技能培訓(xùn),做好安全管理工作。被派遣的人員中,運(yùn)慶國(guó)被開建市政公司安排為現(xiàn)場(chǎng)工長(zhǎng),負(fù)責(zé)具體安排、帶領(lǐng)工人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。楊成被開建市政公司安排為現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械管理員,負(fù)責(zé)指揮挖掘機(jī)作業(yè)。
??????? 4.監(jiān)理單位
??????? 大連市政公用工程管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱市政公用工程管理公司),2001年1月16日成立,公司地址為大連市西崗區(qū)晨光街8號(hào),注冊(cè)資金1000萬元,公司類型為有限責(zé)任公司,法定代表人為曲偉峰。該公司具有市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)、房屋建筑工程、公路工程監(jiān)理乙級(jí)等資質(zhì)。市政公用工程管理公司任命曲軍為自由河鋼板閘工程總監(jiān)理工程師,曲軍具有國(guó)家注冊(cè)監(jiān)理工程師注冊(cè)執(zhí)業(yè)證書。
??????? 5.機(jī)械租賃單位
??????? 大連頤德建設(shè)工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱頤德建設(shè)公司),2012年1月20日成立,公司地址為大連市中山區(qū)中山路88號(hào)19層1單元,注冊(cè)資金1000萬元,公司類型為有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),法定代表人為徐文生。該公司具有房屋建筑工程施工總承包叁級(jí)資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證在有效期內(nèi)。牟偉成為頤德建設(shè)公司挖掘機(jī)駕駛員,其具有大連市人力資源和社會(huì)保障局頒發(fā)的挖掘機(jī)駕駛員職業(yè)資格證書,未按《大連市房屋建筑和市政工程企業(yè)場(chǎng)(廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛監(jiān)督管理暫行規(guī)定》的要求,取得由大連市建筑安全監(jiān)督管理站頒發(fā)的場(chǎng)(廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛駕駛證。
??????? (三)發(fā)生事故的挖掘機(jī)概況
???????????? 本次發(fā)生事故的挖掘機(jī)型號(hào)為小松PC300-7,出廠合格證等材料齊全,具有大連市建筑安全監(jiān)督管理站頒發(fā)的場(chǎng)(廠)內(nèi)專業(yè)機(jī)動(dòng)車輛行駛證。該挖掘機(jī)由開建市政公司從頤德建設(shè)公司租賃,雙方簽訂了《機(jī)械設(shè)備租賃協(xié)議》,約定由頤德建設(shè)公司出駕駛員對(duì)挖掘機(jī)進(jìn)行操作,具體作業(yè)服從開建施工公司指揮。
??????????? 根據(jù)《土方機(jī)械 安全 第5部分:液壓挖掘機(jī)的要求》(GB25684.5-2010)、現(xiàn)場(chǎng)使用的PC300-7挖掘機(jī)《操作保養(yǎng)手冊(cè)》中有關(guān)要求及現(xiàn)場(chǎng)的勘查,該挖掘機(jī)不具備吊運(yùn)物體的功能,也不可以吊物行走。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
??????? 2016年5月2日8時(shí)左右,為了防止下雨對(duì)施工造成不良影響,現(xiàn)場(chǎng)工長(zhǎng)運(yùn)慶國(guó)安排兩名工人繼勝義和孫國(guó)忠(死者)配合機(jī)械管理員楊成,讓楊成帶領(lǐng)指揮挖掘機(jī)將埋在河道中用于模板支設(shè)的三根工字鋼拔出來,吊運(yùn)到坡道上,以便進(jìn)行場(chǎng)地回填。為了圖作業(yè)方便,楊成安排用焊接的鋼筋棍代替卡環(huán)穿在工字鋼的孔內(nèi),以便吊運(yùn)。11時(shí)零8分,牟偉成操作挖掘機(jī)把第三根工字鋼拔出來后,吊運(yùn)立著的工字鋼往坡道上行駛,當(dāng)經(jīng)過坡道下部的石頭堆時(shí),工字鋼底部碰到石頭堆,代替卡環(huán)的鋼筋棍脫落,當(dāng)時(shí)牟偉成正在擺挖掘機(jī)大臂,死者孫國(guó)忠在挖掘機(jī)旁等著解鋼絲繩,牟偉成看見鋼筋棍掉了趕緊按喇叭,但孫國(guó)忠反應(yīng)不及,被脫落下來的工字鋼砸到頭部右側(cè)。
??????? 11時(shí)10分,運(yùn)慶國(guó)向項(xiàng)目部對(duì)外協(xié)調(diào)員楊紀(jì)偉報(bào)告,楊紀(jì)偉于11時(shí)13分,向項(xiàng)目部經(jīng)理劉延輝報(bào)告,劉延輝接到報(bào)告后安排楊紀(jì)偉于11時(shí)15分撥打120求救,自己于11時(shí)18分電話向副總經(jīng)理劉英民報(bào)告。11時(shí)40分,120救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)孫國(guó)忠進(jìn)行檢查后確認(rèn)死亡。12時(shí)零分24秒開建市政公司向大連市安全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心報(bào)告事故情況。
??????? 三、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失
??????? 此起事故共造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約95萬元。
??????? 死亡人員:孫國(guó)忠,男,39歲,力工,黑龍江省伊春市人,身份證號(hào):230711197708300116。
??????? 四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
??????? 經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘察、專家技術(shù)分析、詢問事故有關(guān)人員并調(diào)閱相關(guān)資料,認(rèn)定造成此次事故發(fā)生的原因如下:
??????? (一)直接原因
??????? 1.運(yùn)慶國(guó)違反挖掘機(jī)安全操作規(guī)范要求,違規(guī)安排使用挖掘機(jī)吊運(yùn)工字鋼,楊成違規(guī)安排使用鋼筋棍代替卡環(huán),挖掘機(jī)司機(jī)牟偉成盲目聽從運(yùn)慶國(guó)違規(guī)安排從而進(jìn)行違章操作,是造成本次事故發(fā)生的直接原因之一。
??????? 2.孫國(guó)忠安全意識(shí)不強(qiáng),站在挖掘機(jī)旋轉(zhuǎn)半徑內(nèi),未等吊物放平穩(wěn)就上前解鋼絲繩,致使自身處于危險(xiǎn)狀態(tài),是造成本次事故發(fā)生的另一直接原因。
??????? (二)間接原因
??????? 1.開建市政公司違規(guī)使用挖掘機(jī)進(jìn)行吊運(yùn)作業(yè);對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力,現(xiàn)場(chǎng)存在違章指揮和違章作業(yè)的情形;對(duì)挖掘機(jī)駕駛員不具有場(chǎng)(廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛駕駛證的情況審核不嚴(yán);未按要求對(duì)作業(yè)人員三級(jí)安全教育,教育學(xué)時(shí)不足,導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng),是造成本次事故發(fā)生的重要原因。