2016年4月3日8時30分左右，位于甘井子區中華路街道大連百興建材市場內，于海川（百興人力機械裝卸負責人）組織人員，為大連百興建材市場恒德瑞石材經銷處卸載集裝箱內理石板材時，理石板材發生傾倒，造成卸載人員1人死亡、1人重傷。
??????? （一）事故基本情況
??????? 1.事故相關單位基本情況
??????? （1）大連百興建材市場恒德瑞石材經銷處（以下簡稱恒德瑞石材經銷處,系個體工商戶），成立于2015年7月29日，經營者于際敏（女）,實際控制人孫廷海（與于際敏是夫妻關系）。主要從事石材批發兼零售。
??????? （2）大連百興建材市場有限公司（以下簡稱百興建材市場），成立于2009年9月21日，有限責任公司，法定代表人孫久山。主要從事攤位租賃；建材銷售等。
??????? 2.傷亡人員基本情況
??????? 王立威（死者），男，45歲，理石板材裝卸工，遼寧省丹東市寬甸縣人。
??????? 李永國（傷者），男，37歲，遼寧省朝陽市雙塔區人。
??????? 3.體系認證情況
??????? 百興建材市場和恒德瑞石材經銷處，都未取得職業健康安全管理體系認證。
??????? （二）事故發生經過及應急處置情況
??????? 1.事故背景
??????? （1）百興建材市場位于甘井子區山東路288號，即華南廣場北側，占地面積21000平方米，市場內有10余家從事石材加工及銷售的業戶。其中于際敏于2015年7月15日與百興建材市場簽署攤位租賃合同，租賃面積72平方米，用于石材銷售，其工商營業執照（恒德瑞石材經銷處）于2015年7月29日核發。2015年1月6日，遲洪穎（女，于海川對象）與百興建材市場簽署攤位租賃合同，租賃面積25平方米，由于海川負責，在其租賃房組織人員承攬為百興建材市場內石材經銷商戶進行石材裝卸業務，并在租賃房上掛有百興人力機械裝卸牌匾、經營項目及聯系方式（經查“百興人力機械裝卸”無營業執照，不具備安全生產法和有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件）。
??????? 2015年3月12日，于際敏以“百興人力機械裝卸”名義，未經任何審查，與于海川簽訂了卸貨合同，雙方約定：甲方（于際敏）要求乙方（于海川）工作人員自上保險，乙方如不上保險出現任何意外，乙方自行承擔責任；甲方雇用乙方卸集裝箱（理石板），在卸貨過程中乙方人員出現安全問題與甲方無關，因乙方原因造成甲方板材破損由乙方承擔。
??????? （2）2016年3月1日，恒德瑞石材經銷處授權委托孫廷江（孫廷海弟弟，恒德瑞石材經銷處負責人）辦理采購石材事宜。4月2日，由孫廷江代恒德瑞石材經銷處從廣東購買的理石板材運抵大連，當天晚上于海川通知裝卸人員王立威（死者）、樊彪、包寶蘭、李永國4月3日早晨卸車。
??????? 2.事故經過及應急處置情況
??????? 2016年4月3日6時左右，遼B79383集裝箱車來到百興建材市場院內，于海川指揮集裝箱車停放在卸車的位置后（集裝箱東西朝向）組織四名工人打開集裝箱門（箱門朝西）、將斜坡通道鋪設至集裝箱門處后開始卸貨。卸車時王立威（死者）和樊彪一組，包寶蘭和李永國（傷者）一組，兩組交替進入集裝箱，每次運送一塊理石板，靠近集裝箱門一側的前四件理石小板卸完以后，開始卸后四件理石大板。8時30分左右，當北側第一件理石大板卸完13塊，由李永國和包寶蘭卸第14塊時，第15塊理石大板碰到第14塊理石大板將其砸壞，于海川看到理石板被砸壞了就進入集裝箱內幫助扶板，并讓包寶蘭將砸壞的板抬下去，包寶蘭就和另一組的樊彪一起將理石板抬下去。當時李永國在集裝箱里側扶著理石板，王立威（死者）進入集裝箱內站在兩側理石板材之間幫忙扶著理石板，于海川站在理石板外側端部扶板，這時北側另一件理石板（15塊）整體倒向南側，共計16塊理石板砸向南側直立的兩件理石板上，王立威和李永國被夾在理石板之間。
??????? 事故發生后，恒德瑞石材經銷處孫廷海立即組織現場人員搶救人員，并向110、119、120報警。消防隊到達現場后將集裝箱內傾倒的理石板清理掉，救出李永國和王立威，120救護車到達現場后，確認王立威已經死亡，李永國胸部和胳膊受傷送往大連市第三人民醫院治療，經診斷:右肩胛骨骨折、右鎖骨骨折。
??????? （三）事故原因和性質
??????? 通過現場勘察，調查取證，詢問有關人員和專家鑒定及現場照片等相關資料認為:
??????? 1.直接原因
??????? 于海川組織人員卸載集裝箱內大理石板過程中，安全管理混亂，違章作業，對大理石板可能發生傾倒沒有采取任何安全防護措施，盲目組織人員進行卸車，造成集裝箱一側重，一側輕，致使車體發生傾斜，由于豎立在集裝箱內大理石板角度的變化，導致北側大理石板向南側傾倒，將工人王立威砸在理石板下致死。李永國被夾在理石板之間受傷，是造成這起事故發生的直接原因。
??????? 2.間接原因
??????? （1）恒德瑞石材經銷處安全管理有漏洞，安全生產主體責任落實不到位，將生產經營項目發包給不具備安全生產條件的個人；雖然已發現于海川組織人員卸理石板時沒有采取安全防護措施，但是沒有及時制止，對作業現場沒有實施有效的安全監管。安全管理不到位是本次事故發生的間接原因。
??????? （2）百興建材市場安全生產管理工作不到位，沒有與恒德瑞石材經銷處簽訂專門的安全生產管理協議，或者在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；沒有履行好生產經營單位對承租單位安全生產工作統一協調、管理；對于海川不具備安全條件，在其市場內長期以“百興人力機械裝卸”的名義，組織進行裝卸作業的行為沒有得到制止，對在市場公共區域裝卸作業的行為沒有進行安全監管，沒有及時發現事故隱患。安全管理不到位是本次事故發生的又一間接原因。
??????? 3.事故性質
??????? 經調查認定，恒德瑞石材經銷處“4.3”物體打擊事故是一起生產安全責任事故。
??????? （四）對事故有關責任人員及責任單位的處理意見
??????? 依據《安全生產法》的相關規定，甘井子區安監局對負有主體責任的恒德瑞石材經銷處和負有責任的百興建材市場，恒德瑞石材經銷處經營者于際敏和百興人力機械裝卸負責人于海川做出處罰。
??????? （五）事故防范措施
??????? 為認真吸取事故教訓，事故發生后，甘井子區安監局提出了如下防范事故重復發生的措施：
??????? 1.事故發生單位要認真吸取此次事故教訓，要有針對性的編制危險作業的安全操作規程，并且組織作業人員學習本崗位安全操作規程。
??????? 2.完善作業現場、作業環境的安全防護措施，強化作業現場、作業環境的安全隱患檢查，對查出的安全隱患要及時整改。
??????? 3.提高現場作業人員的安全教育和安全意識培訓，針對集裝箱石材裝卸要制定有效的安全措施，尤其是各種石板裝卸，必須采取可靠安全措施。
??????? （1）首選專業叉車掏集裝箱卸石材的單位進行卸車，叉車卸石材使用的石材夾子夾住石板，人員在石材側面安裝石材夾子。
??????? （2）每件石材放在卡板（托盤）內固定，一般叉車卸貨柜里面（集裝箱）的卡板，用專用夾子夾住中間的那根橫木然后用布帶（或鋼絲繩）連著叉車，一拉就緊了。這樣可以把卡板拉出來，其中每件石材的重量不要超過5噸。
??????? （3）集裝箱內部的轉角處有掛鉤，卸石材板時用綁帶將石材兜住系在掛鉤上，適當留有空間好人工卸板，如果石板傾倒綁帶可以攔住，但要逐卸逐步收緊綁帶。
??????? （4）卸板時中間放上可調節的活動支架，卸板前要做好支架的準備，支架材料要有足夠強度，并且對石材的壓力進行計算后選擇支架材料。
??????? （5）在進行卸板作業時，對不同石材要采取不同安全措施，尤其是臨時支護方案要充分論證。
??????? 4.百興建材市場在吸取事故教訓，強化市場安全管理的同時，要立即委托體系認證機構開展職業健康安全管理體系認證工作。
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