2009年3月14日零時20分，大慶石化公司化工二廠硫銨車間發(fā)生一起物體打擊事故。事故造成1人死亡。
一、事故裝置簡介
大慶石化公司化工二廠硫銨裝置建于1988年6月。硫銨裝置利用丙烯腈裝置產生的稀硫銨液，采用蒸發(fā)濃縮、離心脫水、干燥等工藝生產硫酸銨，年設計生產能力6000t。經(jīng)過不斷改造，現(xiàn)生產能力15000t/a。
二、事故經(jīng)過
2009年3月13日18時，大慶石化公司化工二廠硫銨車間夜班（三班）接班后發(fā)現(xiàn)冷凝器（E-902）下料管線堵塞，班長李某向車間副主任辛某匯報，辛某同意班組組織處理，同時要求通知值班人員（車間書記鄭某）到現(xiàn)場。20時10分，冷凝器下料線直管段處理通，但三樓橫管段堵塞嚴重，處理困難。由于工作量較大，辛某安排車間技術員李某帶領休班的一班人員進廠協(xié)助處理。21時50分，晁某等3人進入作業(yè)現(xiàn)場，將三樓堵塞的管線從中間鋸斷，并站在1.8米高的作業(yè)平臺上，用鐵釬輪流處理斷口南側管線，李某和馬某現(xiàn)場監(jiān)護。22時30分左右，當班人員向斷口北側堵塞管線通入1.0MPa蒸汽軟化管線內聚合物。14日零時20分左右，晁某在平臺上處理南側管線時，北側堵塞的管線突然通開，自彎頭處瞬間折彎90°，擊中晁某肋部，將其打落到地面。當班人員迅速救援，將晁某抬到二樓休息室，此時晁某意識清醒，只說難受。稍后急救車趕到，送醫(yī)院進行救治。經(jīng)搶救無效，于1時20分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
晁某在疏通南側堵塞的管線時，北側用蒸汽軟化的管線突然暢通泄壓，造成南側管線自彎頭處瞬間折彎90°，擊中其肋部。這是事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
（1）鋸斷管線屬工況變更，沒有進行風險識別和評價，沒有制定風險削減措施。
（2）作業(yè)人員對聚合物飛出傷人、蒸汽噴出燙傷等潛在風險識別不到位，致使在帶壓管線端頭處違章作業(yè)。
（3）在未開具工作票的情況下盲目作業(yè)。
（4）作業(yè)方案不完備，現(xiàn)場多組人員輪流作業(yè)時界面交接不清，工序銜接不合理，缺少統(tǒng)一的協(xié)調，在北側管線進行蒸汽軟化疏通時，人員同時在管線端口危險區(qū)域內作業(yè)，因違章作業(yè)導致事故發(fā)生。
四、防范措施
1.將事故立即通報各基層單位，組織干部員工認真反思事故教訓，并結合各單位生產實際情況，舉一反三，認真查找生產和檢維修作業(yè)中存在的不安全因素，梳理工作流程中的每一個環(huán)節(jié)，堵塞可能存在的各種漏洞，制定切合實際的整改方案，并抓好落實。
2.組織各單位進一步開展《反違章禁令》的學習、宣貫工作，加大《反違章禁令》執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查力度，加大對違章行為的處罰，杜絕“三違”現(xiàn)象。
3.組織各單位加強落實“作業(yè)和操作要受控”的要求，對照自身的作業(yè)和操作，特別是班組自行組織進行的生產作業(yè)，認真查找是否存在《作業(yè)指導書》和《操作卡》沒有覆蓋到的操作或作業(yè)，及時補充和完善，確保每一位員工都清楚“作業(yè)和操作要受控”的要求，將“作業(yè)和操作要受控”的要求落實到每一次生產操作和現(xiàn)場作業(yè)中。
4.嚴格執(zhí)行作業(yè)票證的審批和確認制度，加強作業(yè)過程的風險識別，并保證與作業(yè)相關的所有專業(yè)都參加作業(yè)過程的風險識別。處理各類問題做到方案可靠，作業(yè)前要對作業(yè)環(huán)境和條件進行細致檢查、確認，認真向作業(yè)人員進行作業(yè)風險交底，使指揮者、作業(yè)者、監(jiān)護人員都知道作業(yè)風險和預防措施，在確保安全的條件下方可作業(yè)。
5.組織各單位對所屬裝置進行一次詳細排查，對生產不穩(wěn)定的裝置進行深入分析，研究和采取切實可行的措施，徹底消除影響裝置穩(wěn)定運行的因素，實現(xiàn)裝置本質安全。
6.深入開展員工技能培訓，提高員工判斷、處理問題的能力。要求各單位針對不同崗位的員工制定具體的培訓計劃，努力提高員工的操作水平和判斷、處理本崗位生產問題的能力，高度重視異常情況處理，避免因異常生產問題處理措施不當引發(fā)安全生產事故。
7.進一步提高干部員工的安全意識，正確處理好安全與生產、安全與效益、安全與進度的關系。教育廣大干部員工牢固樹立“安全第一”的思想，堅決克服麻痹、僥幸的心理，糾正工作中憑經(jīng)驗、憑感覺的現(xiàn)象，杜絕冒險操作，確保裝置安全生產。
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