【簡要經過】
2002 年 5 月 8 日，某氧化鋁廠空壓站鉗工班承擔中冷器試漏任務，馮某檢查發現試漏器封堵鋼板上的三個孔（事后查明：其中 1#孔已用盲板從內部焊接封堵）均無接頭，便安排焊工封堵一個孔并焊接兩個接頭，焊工封堵 2#孔、焊接接頭后，作業人員在 1#孔、3#孔上分別安裝壓力表和試漏膠管，安裝完畢，馮某將氧氣瓶減壓閥打開穩壓至“一格”后，關閉氧氣瓶減壓閥去檢查中冷器的試漏情況。王某發現 1#孔上安裝的壓力表無指示，便懷疑有泄漏，便與馮某、關某一起查找泄漏點，檢查過程中試漏器封堵鋼板崩裂飛出，造成馮某當場死亡，關某、趙某受傷。
【原因 分析 】
1.用氧氣試壓，嚴重違反了《焊接與切割安全》（GB9448—88）第 2.7.4.9 款“禁止使用氧氣代替壓縮空氣吹凈工作服、乙炔管道，或用作試壓或氣動工具的氣源”之規定，致使容器內壓力超出其承受負荷。
2.中冷器試漏前，未對試漏器封堵鋼板進行仔細檢查，做好安全確認，試漏器堵板未安裝泄壓裝置，加之壓力表誤裝在已用盲板從內部焊死的管孔上，造成壓力表無指示。
【防范措施】
1.全面梳理安全規章制度，嚴格執行檢修、維護和作業標準，杜絕習慣性違章行為。
2.完善班組的檢修、清理作業安全措施審批確認制度，做好作業前的安全確認。
3.開展“查隱患、堵漏洞、反違章”活動，排查治理事故隱患。
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