“4.7”武漢局武九線電務無命令違章擅動設備一般C類事故
1.事故概況
4月7日21時15分, 武漢局武九線浮屠街站至大箕鋪站間上行區間1360通過信號機綠燈發生滅燈故障, D3278次運行到信號機前停車。武漢電務段大冶車間大箕鋪信號工區協助浮屠街信號工區處理故障過程中,工長違章指揮信號工,在沒有登記、無命令的情況下,為使1360通過信號機點出黃燈,擅自關閉1348G發送器和區間備用發送器,造成1348G軌道電路紅光帶、1348通過信號機由綠燈變為紅燈,導致已越過1360信號機正常運行的D3278次再次停車。構成鐵路交通一般C類事故。
2.事故原因
武漢電務段大冶車間大箕鋪信號工區協助浮屠街信號工區處理故障過程中,信號工長違章指揮,信號工盲目服從,在沒有登記、無命令的情況下,違章關閉1348G發送器和區間備用發送器,造成1348G軌道電路紅光帶、1348通過信號機由綠燈變為紅燈,導致已越過1360信號機正常運行的D3278次再次停車。
3.定性定責
根據《鐵路交通事故調查處理規則》第十四條“無調度命令施工,超范圍施工,超范圍維修作業”之規定,此次違章作業耽誤列車構成鐵路交通一般C24類事故。定武漢電務段全部責任。
4.事故教訓
(1)職工違章違紀性質嚴重。武漢電務段大冶車間大箕鋪工區工長在接到故障信息后,置“三不動”電務基本安全制度于不顧, 自以為改變通過信號機顯示便可以放行列車,就指揮值班信號工采用“技術手段”,使關閉的信號機改點黃燈,是典型的違章指揮行為。值班信號工對工長的錯誤指揮盲目服從,不知道其行為的危害性和嚴重性,規章意識、安全意識極其淡薄。
(2)武漢電務段吸取事故教訓不力。武漢電務段在發生“2.24”漢口站車間干部擅自關閉使用中的UPS電源D類事故后,事隔一個多月,又發生了這次違章作業事故,反映出對本段發生的事故教訓都沒有認真吸取,“2.24”事故后制定的各項措施基本沒有得到落實。武漢電務段也將各類違章行為納入了安全“紅線”管理,但是,這次事故暴露出的職工嚴重違章問題,說明電務段“紅線”管理制度流于形式,根本沒有對職工違章起到震懾作用。
(3)武漢電務段應急處置過程控制失控。一是電務段調度在布置大箕鋪信號工區值班信號工聯系車站抓緊將D3278次動車組放走,意圖表達不清,用語不規范。二是大箕鋪工區信號工長接到值班信號工轉達的段調度電話后,不向段調度核實,也沒有向車間匯報,就違章指揮該信號工采取“技術手段”處理故障。三是“運統—46”登記不規范,在確認1360通過信號機故障后,浮屠街站電務值班人員沒有登記停用設備,段調度也沒有盯控登銷記情況。
(4)武漢電務段職工安全培訓不到位。事故調查中,詢問當日值班的信號工,發現其對一些電務安全基本規章不理解,對哪些是違章行為不清楚。該信號工于2013年9月份考試合格后單獨頂崗,但是其無論是技術業務、還是對安全規章的掌握,都不具備單獨頂崗作業的能力,在各類考試中存在抄襲等問題。
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