2016年11月15日，昭通市永善縣境內發生一起10人死亡、造成直接經濟損失約720萬元的重大道路交通事故。

　　11月17日，經省人民政府批準，成立由省安全監管局牽頭，省監察廳、省交通運輸廳、省總工會、省公安廳交警總隊和昭通市人民政府及其相關部門組成的省政府昭通市永善縣“11﹒15”重大道路交通事故調查組（以下簡稱事故調查組），同時邀請省人民檢察院派員參加，并聘請了車輛技術、道路交通事故處理領域的專家參加事故調查工作。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢驗鑒定和專家會商，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及事故防范措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故車輛、事故駕駛人及事故道路情況

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　　1.事故車輛基本情況

　　事故車輛川XDS639為江淮HFC6500A1小型普通客車，機動車所有人為柏祥。車輛使用性質為非營運，車輛識別代碼：LJ16AA33857014712，發動機號碼：53011724，檢驗有效期至2017年09月，核定載人8人，核定載質量2850Kg；該車于2005年9月30日初次注冊登記，車號牌為：渝BX3380。2009年至2016年期間，該車先后經過6次轉移過戶，最后一次于2016年8月22日轉移過戶給柏祥，車牌號變更為：川XDS639。該車在中國平安保險公司投保了交強險，保險終止日期2017年09月26日。

　　2.事故車輛技術檢驗鑒定情況

　　云南云通司法鑒定中心對川XDS639號車出具《司法鑒定意見書》（云通司鑒中心﹝2016﹞車鑒字第08558號）：該車符合《機動車運行安全技術條件》（GB7258－2012），未檢出該車的機械故障。

　　3.事故車輛車速鑒定

　　云南云通司法鑒定中心對川XDS639號車出具車速鑒定(云通司鑒中心﹝2016﹞車速鑒字第03444號《司法鑒定意見書》)：川XDS639號車發生事故時的行駛速度不低于56Km/h。

　　4.事故車輛駕乘關系鑒定

　　云南云通司法鑒定中心對川XDS639號車出具車輛駕乘關系鑒定(云通司鑒中心﹝2016﹞駕乘鑒字第00116號《司法鑒定意見書》)：川XDS639號車發生事故時柏祥符合處于車輛駕駛人位置。

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　　川XDS639號車駕駛人：柏祥，男，漢族，初次領取駕駛證時間為2011年12月05日，準駕車型“C1” ，駕駛證檔案號：511600398219，審驗有效期至2017年12月05日。駕駛證目前狀態為：柏祥因吸毒成癮未戒除，于2015年11月13日該駕駛證被系統自動注銷。

　　2013年至2014年，柏祥因多次吸毒，被四川當地公安機關查獲，并處以行政拘留；2014年3月26日，柏祥被處以社區戒毒。同時，在2012年至2015年期間，柏祥在四川駕車時，共有10條交通違規記錄，均已處理。

　　事故現場尸檢時，在柏祥身上搜尋到一本證號為“511621199408230034”的“C1D”類機動車駕駛證，姓名為夏輝，其證件照片為柏祥本人，因此，柏祥涉嫌偽造機動車駕駛證。

　　經昭通市公安司法鑒定中心鑒定（昭公司鑒字﹝2016﹞596號《毒物檢驗鑒定報告》）：柏祥血液中未檢出乙醇成分；經昭通市公安司法鑒定中心鑒定（昭公司鑒字﹝2016﹞1611號《毒品檢驗鑒定報告》）：柏祥血液中未檢出苯丙胺、嗎啡、單乙酰嗎啡、氯胺酮成分。

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　　事故道路為毛-大線（毛坪埡口至大興河口）金沙支線山嶺重丘盤山公路，道路等級為四級，路面類型為瀝青路面，連續彎道。該道路屬永善縣縣鄉公路改造工程通建制村的硬化公路，起于永善縣蓮峰鎮和平村立直社毛大公路，止于大興鎮金沙村，行政等級為村道公路，設計限速20km/h,受限段為15km/h。于2012年12月20日開工，2016年7月15日主體工程完工，尚未組織竣工驗收。

　　經現場勘驗，事故路段呈南北走向，南至大興鎮金沙村，北至蓮峰鎮和平村，由蓮峰鎮蓮峰村毛坪埡口至事故現場為27公里長下坡路段，東側為山體灌木林和花椒林地；西側為懸崖灌木林地。事故現場為一轉左急彎下坡路段，彎道半徑18米，進入事故現場中心下3%的坡，彎道處下2%的坡。道路進彎處路面全寬7.7米，彎道端路面最寬處為9.15米、出彎處路面全寬6.97米。道路東西兩側設置有路肩，西側路肩寬40cm，緊接該路肩西側為C15片石混凝土墻式護欄（規格：M7.5漿砌片石基礎， 150 cm×65 cm×40cm）, 墻式護欄之間間距為151cm，墻式護欄上涂刷有紅白相間的導向箭頭油漆；東側路肩寬為30cm，緊接該路肩東側為寬50×45cm的干枯排水溝。中心現場往北65米處的道路西側設置有“左轉彎”警告標志牌，該標志牌往北20米處的道路西側設置有限速15km/h的標志牌。事故路段符合《農村公路工程技術標準》（云南省地方行業標準JTD/TB01－2009）設計標準。2015年3月29日，施工方毛大公路項目部在沒有原設計單位參與現場勘察和書面同意的情況下，以“在挖方及填方路段上的C15片石砼墻式護欄設計圖高出路面無基礎，原設計兩個墻式護欄間距過大”為理由，向永善縣交通運輸局、毛大公路建設指揮部、云南陸通建設監理咨詢有限公司提交了《關于毛大公路C15片石砼墻式護欄完善設計的報告》（云鐵總毛大項〔2015〕002號）。永善縣交通運輸局、毛大公路建設指揮部未按規定程序組織變更設計審查，于2016年4月3日由永善縣交通運輸局向毛大公路項目部下達了《關于毛大公路C15片石砼墻式護欄完善設計的批復》（永交發〔2015〕59號），同意變更設計。事故發生后，經抽樣檢測，墻式護欄符合變更后的設計要求。

　　二、事故發生經過和事故救援情況?????????????

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　　2016年11月12日，四川省岳池縣北城鄉和尚巖村村民黃紹前，通過電話與云南鑫能電力工程有限公司在云南省永善縣大興鎮梨園村鍋巴寨社承擔農網改造工程的現場施工負責人聯系，準備到永善縣大興鎮梨園村鍋巴寨社的農網改造工程現場聯系工程施工事宜。11月15日，由黃紹前駕駛該事故車輛搭載柏祥等10人，從大關縣城出發駛往目的地（永善縣大興鎮），14時47分駛出大關縣城，進入G85（渝昆）高速公路，15時40分，該車因超員在G85高速普洱收費站出口處，被昭通市公安局交警支隊水昭高速公路交巡警大隊二中隊查獲，遂對當時駕駛該車的駕駛人黃紹前給予行政處罰200元，并對其進行教育、勒令卸載2人后，于16時02分放行駛出普洱收費站。16時44分，該車又從普洱收費站進入渝昆高速（此時，原在普洱收費站執勤檢查的民警因查處到一輛無證駕駛車輛，需回警務室執行處罰，已離開該檢查點）。16　時57分至17時19分，該車在G85高速公路中和加油站加油后駛出，18時10分至20時19分，該車從大關縣悅樂鎮收費站駛出G85高速公路，途經大關縣悅樂鎮、永善縣墨翰鄉、蓮峰鎮萬和村。20時40分許，該車行至毛大線金沙支線K27+780m處轉左彎時，車頭前部與道路西側邊緣的墻式護欄相碰撞，兩個墻式護欄損毀，車輛沖出路沿墜落山崖，造成車輛變形、解體，致車上10人全部死亡。經過現場勘驗、調查取證、檢驗鑒定和專家會商，確認該事故發生時的駕駛人為柏祥。

　　（二）事故救援及善后處置情況

　　2016年11月15日20時49分許，大興鎮派出所接到報告稱“撮箕口方向傳來巨響，估計有車輛翻下懸崖”的電話報警后，迅即將情況向縣公安局和蓮峰鎮黨委、政府作了匯報，蓮峰鎮黨委、政府迅速組織力量趕赴事故現場展開搜救。永善縣政府接到事故報告后，立即啟動應急預案，及時成立由傅再勝縣長任組長的事故應急處置工作領導小組，下設綜合協調、救援救治、事故調查、新聞宣傳、善后處置等5個工作組，開展搜救和善后處置工作。同時，昭通市政府主要領導率隊及時趕赴現場組織開展救援，安排部署善后等工作。

　　市、縣救援救治組連夜組織搜尋，分三個批次，由縣鄉政府組織地方群眾120人、市消防支隊組織50名官兵、縣公安局組織100余名民警，采取專業人員和無人機等多種方式，開展了拉網式、全覆蓋、無盲區的搜救工作。至2016年11月16日12時許，10名遇難者遺體全部找到。

　　事發后，國務委員、公安部部長郭聲琨、國家安監總局局長楊煥寧分別作出重要批示，要求全力組織搜救，妥善處理死者善后事宜，嚴肅事故查處和責任追究，深刻吸取事故教訓。云南省委、省政府接報后，省委書記、時任省長陳豪和副省長張太原、董華分別作出批示，要求各地各有關部門深刻汲取事故教訓，舉一反三，嚴格落實安全生產監管責任，強化道路交通安全監管，全面排查道路運輸安全隱患，嚴查各類道路交通違法行為，確保人民群眾生命財產安全。并派出省政府尹勇副秘書長帶隊，省公安廳、省交通運輸廳、省安全監管局、省衛生計生委、省公安廳交警總隊有關領導組成的工作組，及時趕赴事故現場，指導事故救援和善后處置工作。國家安監總局、公安部有關領導及時趕赴現場指導督促應急處置和事故調查處理工作。

　　四川省安全監管局及時指派由四川省岳池縣副縣長率縣安全監管局、公安局負責人趕赴永善縣協助處理事故善后工作。永善縣委、縣政府在上級部門的指導下，采取一個工作小組對1名遇難者家屬“一對一”的工作方式，全力做好家屬接待、心理疏導、法律咨詢等工作。經永善縣委、縣政府多方籌措，為每位死者家屬籌集墊付安葬費10萬元。經妥善處理，截止目前，遇難者喪葬善后工作已經結束，當地社會秩序穩定。

　　三、事故發生原因及事故性質

　　（一）直接原因

　　經現場勘查、調查取證、有關技術檢驗鑒定、專家會商等綜合分析，此次事故的直接原因為：

　　1.事故車輛駕駛人柏祥在駕駛證被注銷期間，涉嫌偽造機動車駕駛證非法駕駛機動車上路行駛。

　　2.駕駛人駕駛機動車超過限速標志標明的速度，違法超速行駛。

　　3.駕駛人駕駛機動車違法超過核定的載人人數上路，違法超員行駛。

　　（二）間接原因

　　1.對事故車輛駕駛人柏祥的源頭監管存在漏洞。柏祥因吸毒成癮未戒除，于2015年11月13日其駕駛證被系統自動注銷后，沒有及時向社會公告機動車駕駛證作廢。對于理應屬于重點監管人員沒有監管到位，存在源頭監管不到位。

　　2.乘車人員安全意識、法紀意識淡薄，乘坐超員車輛被執勤民警檢查糾正后，仍逃避監管繼續選擇乘坐超員車輛，加大了事故損害后果。

　　3.調查中還發現，毛大公路金沙支線施工單位：云南省鐵路總公司，未嚴格按照相關規定經原設計單位書面同意的情況下進行項目變更，未嚴格履行投標承諾組織施工，收集、整理施工資料不及時，存在基建程序不規范、不嚴格的問題。

　　4.毛大公路金沙支線監理單位：云南陸通建設監理咨詢有限公司，未嚴格按投標承諾履行監理職責，派駐現場的監理人員不具備監理資質，未嚴格督促施工單位按設計圖施工，也未嚴格督促施工單位按相關規定完善設計變更等基建手續，履行監理職責不到位。

　　5.永善縣通鄉油路工程建設指揮部（即毛大公路工程建設指揮部）工作有欠缺，對監理單位派駐現場的監理人員資質審查，沒有嚴格把關，工作存在疏漏，未嚴格按照程序組織對工程項目變更設計請求進行審查。

　　6.昭通市公安局交警支隊水昭高速（高等級）公路交巡警大隊在重點交通違法行為查處后，對進一步加強監管工作存在薄弱環節。

　　7.永善縣公安交管部門在監管工作中，對鄉村道路交通違法行為的特點規律研究不夠。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，該起事故不屬于生產安全事故，是一起重大道路交通責任事故。

　　四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

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　　經昭通市永善縣公安局交通警察大隊對該起道路交通事故認定（永公交認字〔2016〕第00029號《道路交通事故認定書》）：川XDS639號小型普通客車駕駛人柏祥負本次交通事故全部責任。

　?。ǘ┙ㄗh免予追究責任的人員

　　1.柏祥，川XDS639號車駕駛人，涉嫌偽造機動車駕駛證非法駕駛小型普通客車違法超員載人、超速行駛，鑒于其在該事故中死亡，建議不再追究其刑事責任。

　?。ㄈ┙ㄗh給予政紀處分和問責的人員

　　該起事故雖非生產安全事故，但鑒于該事故造成了較大的社會影響，為汲取教訓、改進工作，建議對下列人員進行政紀處分和問責：

　　2. 唐云平，男，漢族，2013年11月至2016年4月任永善縣交通運輸局副局長，2016年4月調整為永善縣住建局干部（保留副科級待遇）。在2014年6月至2016年3月擔任毛大公路（含金沙支線）工程指揮部現場副指揮長期間，疏于管理，未按規定督促檢查指導工作，對施工單位云南省鐵路工程投資總公司、監理單位云南陸通建設監理咨詢有限公司違規變更設計等問題失職失察，負有主要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第19條之規定，建議給予行政警告處分。

　　3.劉傳祥,男，漢族，永善縣交通運輸局地方公路管理段職工。2014年7月至2015年7月任毛大公路（含金沙支線）工程指揮部總工程師期間，工作失職，不依法正確履行職責，對施工單位云南省鐵路工程投資總公司、監理單位云南陸通建設監理咨詢有限公司違規變更設計等問題負有直接責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第17條、20條之規定，建議給予記過處分。

　　4.宋廷柱，男，漢族，中共黨員，永善縣常務副縣長。在2014年7月12日至2016年6月28日擔任毛大公路（含金沙支線）工程指揮部指揮長期間，不認真貫徹國家法律法規政策，疏于管理，對毛大公路工程建設指揮部、施工單位云南省鐵路工程投資總公司、監理單位云南陸通建設監理咨詢有限公司違規變更設計等問題失察，負有重要領導責任。依據《中國共產黨問責條例》第7條之規定，建議給予誡勉（書面誡勉）問責。

　　5.汪振祿，男，漢族，中共黨員，昭通市公安局交警支隊水昭高速（高等級）公路交巡警大隊大隊長。對轄區內的交通狀況、交通違法行為的特點規律和隱患風險點等苗頭性問題未能全面把握，特別是對一些重要部位、重要時段投入警力不足。依據中共云南省委貫徹《中國共產黨問責條例》實施辦法第16條之規定，建議給予誡勉談話，責令寫出書面檢討。

　　6.陳浩，男，漢族，中共黨員，昭通市公安局交警支隊水昭高速（高等級）公路交巡警大隊二中隊中隊長。對轄區內的交通狀況、交通違法行為的特點規律等苗頭性問題未能準確把握，未根據執法對象的違法實際情況采取有力措施，及時徹底消除安全隱患。依據中共云南省委貫徹《中國共產黨問責條例》實施辦法第16條之規定，建議給予誡勉談話，責令寫出書面檢討。

　　7.代世才，男，漢族，中共黨員，永善縣公安局交通警察大隊大隊長。對轄區內的交通狀況、交通違法行為的特點規律未能全面把握，特別是對鄉村在建道路投入警力不足。依據中共云南省委貫徹《中國共產黨問責條例》實施辦法第16條之規定，建議給予誡勉談話，責令寫出書面檢討。

　　(四)對相關責任單位處理建議

　　8.根據《建設工程質量管理條例》（國務院令第279號）第六十四條、第六十七條規定，建議由昭通市交通運輸局給予云南省鐵路總公司處以10萬元罰款，給予云南陸通建設監理咨詢有限公司處以2萬元罰款。同時，由工程建設指揮部督促相關方認真檢查復核該項目安保工程，對未嚴格按設計組織實施的，責令施工單位立即返工，直至整改合格。

　　9.永善縣交通運輸局在履行行業監督職責中，對項目提出的變更設計要求未及時研究審批，管理工作有缺陷，未嚴格按照程序對建設項目進行設計變更論證。責成永善縣交通運輸局向永善縣人民政府作出深刻書面檢討。

　　10.責成永善縣人民政府向昭通市人民政府作出深刻書面檢討。

　　11.責成昭通市人民政府向省人民政府作出深刻書面檢討。

　　五、事故防范和整改措施

　　昭通市永善縣“11˙15”重大道路交通事故，暴露出駕乘人員安全意識、法紀意識淡薄，超速超員等嚴重問題，也暴露出有關部門監管責任落實力度不夠，還存在一些想不到管不到的問題。為深刻汲取事故教訓，進一步強化道路交通安全隱患排查治理和管控措施，堅決杜絕類似事故發生，提出以下防范措施。

　?。ㄒ唬┘訌娫诮ㄞr村公路施工期間的路面管控。昭通市要針對農村公路邊施工邊通行，重點突出在施工時段外的監管力量薄弱、監管措施不力的問題，督促建設單位（業主）、施工、監理、交通、公安等多部門聯合，共同勘察科學論證，制定落實嚴密細致的施工安全保通方案，督促有關部門和單位完善施工期間的路面管制措施，將防控責任細化到具體崗位，落實具體人員，必須保證在建農村公路驗收交付使用前，落實保通人員24小時執勤值守，嚴禁因施工安全保通措施不嚴密，責任不落實而導致道路交通事故的問題發生。

　　??? （二）全面排查整治事故路段安全隱患。永善縣人民政府牽頭，交通、交警、公路管理等相關單位參與，對已建成通車或在建農村公路，逐一對照設計文件，進行現場核實安全隱患點段。尤其是要針對本次事故路段安全隱患進行全面排查整治，對急轉彎臨水臨崖路段要提高防護等級；要針對事故路段彎急臨崖的安全隱患，通過增加減速設施、減速丘、振動標線、提示牌等措施，從根本上降低該路段交通安全風險。未按設計要求整改到位的在建公路，在驗收時，項目質檢部門不得出具質量檢測鑒定合格報告，項目業主或交通行政主管部門不得組織驗收，未按要求組織驗收前，必須落實安保措施，加強執勤盯守，不得完全開放投入使用。

　　（三）全面加強農村道路交通安全防控體系建設。永善縣要認真貫徹落實《云南省安全生產委員會關于扎實推進農村勸導站及公路交叉路口“五小工程”建設的通知》（云安〔2016〕5號）和《永善縣農村道路交通安全防控體系建設實施方案》，突出新建、改建、擴建的農村公路在建工程，全面完善農村道路交通安全防控體系，健全完善農村道路安全防控體系“五個一”工作機制，延伸農村道路交通安全管理觸角，確保農村道路交通尤其是農村在建公路施工期間的安全有人抓、有人管、管到位，實現“治、防、管、建、教”綜合治理，最大限度預防和遏制農村地區道路交通事故的發生。

　　（四）嚴格依法建設農村公路生命防護工程。昭通市和永善縣政府要認真貫徹《云南省人民政府辦公廳關于加強公路安全生命防護工程建設的實施意見》（云政辦發﹝2016﹞46號）和《云南省農村公路條例》，增加資金投入，加強農村公路生命安全防護工程建設。要認真履行好農村公路建設和管理的主體責任，切實加強對農村山區公路路側防護設施的組織實施。永善縣農村公路建設主管部門要切實落實項目建設工程安全行業監管責任，嚴格履行基建程序，督促施工企業按照批準的施工圖設計文件認真組織施工，堅決杜絕擅自變更設計標準、降低施工要求的問題發生。對新建、改擴建公路的交通安全設施，設計單位要主動征求屬地公安交管部門意見，公安交管部門要結合事故防控工作提出具體要求。

　?。ㄎ澹┘訌娹r村地區嚴重違法行為專項整治。昭通市要結合《中華人民共和國刑法修正案（九）》的貫徹實施，以超速行駛、超員、疲勞駕駛、無證駕駛，不按規定申請注冊登記，駕駛報廢、未參加定期檢驗車輛上道路行駛，以?。ㄎⅲ┬兔姘嚒⒌退佥d貨汽車、三輪汽車、拖拉機、兩輪（三輪）摩托車等車輛交通違法行為為重點，認真分析研判不同時期、不同道路的交通違法和交通事故規律特點，統籌協調，科學組織區域性聯合整治行動。各縣公安交警、交通運輸部門要建立聯合管控機制，特別是針對夜間超員、超速、超載、非法營運等車輛上路行駛問題，在農村公路出入口、集市街口、出入村口加強檢查執法，尤其是要針對過境外省車輛、駕駛員對云南路況不熟的問題，加大警示勸導和執法力度，嚴把源頭關口。

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