深圳市“3·1”較大道路交通事故調查報告
2015年3月1日15時33分許,深圳機場T3航站樓領航高架橋入港龍門架路段發生一起較大道路交通事故,共造成9人死亡,24人受傷。
事故發生后,國家、省、市相關領導先后作出批示指示。國家安全監管總局要求千方百計、全力搶救傷員,確保危重人員一人一個醫療組,一人一個治療方案,確保不再新增死亡人員。公安部副部長孟宏偉、黃明、李偉、劉彥平,省政協主席、時任市委書記王榮,副省長劉志庚、李春生,市委副書記、市長許勤,時任常務副市長呂銳鋒、時任副市長陳應春、唐杰,副市長劉慶生等領導先后作出批示指示,要求迅速查明事故原因、全力搶救傷員、做好善后事宜、正確引導輿論、保持社會穩定。
省安全監管局總工程師潘游連夜率隊趕到深圳指導事故救援和調查處理工作,王榮、許勤、呂銳鋒、吳以環、劉慶生同志親赴現場指導事故處置工作,到醫院看望傷員,并在現場組織召開會議,對應急處置、醫療救護和善后事宜作出周密部署。
根據國務院安委辦、省安委辦的要求,參照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,深圳市政府成立了“3·1”較大道路交通事故調查組,由副市長劉慶生任組長,市安委辦、公安局、監察局、法制辦、公安交警局、總工會及寶安區政府為成員單位。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證和專家分析,查清了事故發生的經過、原因和性質,在對事故原因和責任認定的基礎上,提出了對有關責任單位和人員的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的問題,提出了防范措施建議。
一、事故發生經過、應急處置及善后處理情況
(一)事故發生經過
2015年3月1日15時33分許,楊明晰駕駛粵BA495Q號小型轎車以97.8公里/小時的時速(該路段限速50公里/小時)沿深圳機場T3航站樓領航高架橋往入港平臺方向行駛至龍門架路段(左轉彎半徑110米,兩側緩和曲線長度70米,縱坡1.9%)時,因操作不當,車身右側先后與道路右側距離龍門架87.7米、72米處的水泥防護欄發生刮碰,車輛失控后碰撞在右側水泥防護欄旁駐足的人群,導致車輛部分損壞,王昌寧、MENDEZ ORTIGOZA FELIPE ANTONIO、文亞民、劉強世和彭一桓等5人當場死亡,覃玲、覃繼雪和粟正祥等3人受傷送醫院搶救無效死亡,劉林昌、劉權、張菊英、劉德、許紅梅、陳佳、陳三元、文鑫、文慕涵、覃政、覃正布、王建云、寧雪鳳、徐美燕、包本梅、陳進松、蔡忠蘭、陳毛、陳雨淇、陳廣治、蔡斌、龔元、龔慧、崔妹等24人受傷的道路交通事故。楊明晰在事故發生后由粵BA495Q號小型轎車下來并從領航高架橋上墜落至橋下地面,送醫院搶救無效死亡。
(二)應急處置情況
事故發生后,時任深圳市委書記王榮、市長許勤、時任常務副市長呂銳鋒、副市長吳以環、副市長劉慶生等領導立即趕赴現場組織指導事故處置工作,到醫院看望傷員,并在現場組織召開會議,對應急處置、醫療救護和善后工作作出周密部署。市安委辦、公安局、公安交警局、寶安區政府等相關部門負責人也立即趕赴現場,開展事故救援和現場處置工作。
事故發生后,在深圳機場執勤的交警、特警立即趕赴現場,保護現場,組織搶救傷員。3月1日15時36分,市120急救中心接報后,于15時38分起陸續調派12臺次救護車進行醫療救援。深圳機場接報后,立即啟動突出事件應急預案,組織應急力量趕赴現場,積極配合市政府開展應急處置工作。
綜上,深圳市“3·1”較大道路交通事故信息報送渠道通暢,信息流轉及時,應急響應迅速,響應程序正確,未發現作業人員在救援指揮中有失職、瀆職現象,事故救援處置行動成功。
(三)善后處理情況
事故發生后,我市衛生部門統籌協調各醫療機構,全力以赴救治傷員,按照“一人一搶救小組、一人一治療方案”的原則,從市級醫院抽調重癥醫學科、神經外科、創傷骨科等專業的專家組成專家團隊,現場參與、指導醫療救護工作。目前,24名傷者已全部出院。
寶安區政府和機場集團成立善后工作領導小組,下設綜合協調、醫療救治、善后處理、后勤保障、法律援助和新聞應對6個工作組,負責做好相關處置和善后工作。
二、事故相關情況
(一)肇事車輛情況
粵BA495Q號小型轎車,車身顏色:紅色;品牌型號:梅賽德斯-奔馳牌BJ181VF ;出廠日期:2012年6月25日;檢驗有效期至2016年7月31日。該車已購買中國人民財產保險股份有限公司深圳市分公司交強險,保險金額:122000元,保險有效期至2015年8月29日,未投保商業第三者責任險。經鑒定,粵BA495Q號小型轎車車輛轉向系、制動系、行駛系、照明信號裝置未檢見安全隱患。
(二)肇事司機情況
楊明晰,女,粵BA495Q號小型轎車登記所有人,1991年1月20日出生,陜西省三原縣人,職業:經營淘寶網店,準駕車型C1,初次領證日期:2011年7月17日,駕駛證有效期至2017年7月17日,事發時,駕駛粵BA495Q號小型轎車。經鑒定,楊明晰無涉酒涉毒情況,血液中未檢出酒精、甲基苯丙胺(冰毒)、苯丙胺、MDMA(搖頭丸)、MDA、氯胺酮(K粉)、單乙酰嗎啡、嗎啡、可代因。
(三)事故現場道路情況
事故現場位于深圳機場T3航站樓領航高架橋入港龍門架路段。該路段向左轉彎的半徑110米,兩側緩和曲線長度70米,縱坡1.9%,路面為干燥、完好的瀝青路面,機動車道寬25.4米,照明條件為白天,交通控制方式為標志、標線,該路段限速50公里/小時。事發時為白天,睛,天氣良好。經鑒定,粵BA495Q號小型轎車在碰撞發生前的行駛速度約為97.8公里/小時,該車在開始碰撞人體時的速度約為74.5公里/小時。
(四)發生事故路段的管理職責分工情況
1、市公安局機場分局(以下簡稱公安分局)
(1)公安分局交警大隊(以下簡稱交警大隊)。根據《深圳經濟特區道路交通安全管理條例》第三條“市公安機關交通管理部門負責道路交通安全管理工作”和2009年《深圳市交通運輸委員會主要職責內設機構和人員編制規定》中“與市公安局交通警察局職責分工”的規定,交警大隊負責事故路段道路交通安全管理工作,負責維護道路交通秩序,負責調查處理道路交通安全違法行為和道路交通事故;發現已經投入使用的道路及配套設施存在安全隱患的,提出防范交通事故、消除隱患的建議。
(2)公安分局西航站區派出所(以下簡稱西航站區派出所)。根據《關于市公安局機場分局機構編制問題的批復》(深編辦〔2011〕14號文)的規定,西航站區派出所負責深圳T3航站樓及周邊區域的治安管理;按照西航站區派出所與深圳機場股份有限公司航站區管理部、深圳市機場保安服務公司簽訂的《深圳市機場航站樓安保服務三方合同》約定,西航站區派出所應管理和指導由深圳機場股份有限公司航站區管理部出資聘請的其中20名保安員,做好對離港平臺大中型專用通道(不含該通道)以北的人行道(簡稱“人行道”)的治安管理、安全保衛、公共秩序等工作。
2、深圳市機場(集團)有限公司(以下簡稱機場集團)
(1)機場集團安全服務管理部。根據機場集團《關于職能部門職責梳理情況及部門定位、主要職責、組織架構與人員編制的通知》(深機發〔2013〕173號文)和《關于調整擴充集團安全管理部職能的通知》(深機發〔2014〕80號文),機場集團安全服務管理部為機場集團層面負責安全的職能部門。
(2)機場集團公共區管理部。2014年2月7日的《市政府辦公會議紀要(24)》“明確領航高架橋(包括事故路段)…管養由機場公司負責”。根據機場集團《關于成立公共區管理部的通知》(深機發〔2012〕135號文)和《關于公共區管理部組織架構及人員編制調整的通知》(深機發〔2012〕111號文),負責對包括事故路段機動車道交通設施的管理維護、維修改造,對交通運行狀況進行監管,協調處理交通有關的日常管理問題;向上級匯報安全隱患排查整治情況;對公共區域(包括事故路段)實施全天24小時監控,負責公共區域不正常情況的上報。
(3)深圳機場股份有限公司航站區管理部。根據機場集團《關于進一步明確公共區管理部、GTC營運中心等部門管理界面及職責劃分的通知》(深機發〔2014〕72號),負責對人行道的現場秩序維護;根據《深圳市機場航站樓安保服務三方合同》的約定對西航站區派出所管理、指導保安員隊伍維護人行道社會秩序的工作提出建議和意見,對保安員工作進行監督檢查。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
楊明晰駕駛機動車上道路行駛時,超過限速標志標明的最高時速50%以上,且操作不當,其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條第一款和第二十二條第一款之規定,是導致此事故發生的過錯;王昌寧、MENDEZ ORTIGOZA FELIPE ANTONIO、文亞民、劉強世、彭一桓、覃玲、覃繼雪、粟正祥、劉林昌、劉權、張菊英、劉德、許紅梅、陳佳、陳三元、文鑫、文慕涵、覃政、覃正布、王建云、寧雪鳳、徐美燕、包本梅、陳進松、蔡忠蘭、陳毛、陳雨淇、陳廣治、蔡斌、龔元、龔慧、崔妹等32人駐足領航高架橋右側水泥防護欄旁,其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第七十四條第(二)項以及《廣東省道路交通安全條例》第三十六條第一款之規定,但其行為與此次事故的發生無因果關系,無導致事故發生的過錯。
根據《道路交通事故處理程序規定》第四十六條第一款第(一)項之規定,楊明晰應承擔此事故的全部責任,王昌寧、MENDEZ ORTIGOZA FELIPE ANTONIO、文亞民、劉強世、彭一桓、覃玲、覃繼雪、粟正祥、劉林昌、劉權、張菊英、劉德、許紅梅、陳佳、陳三元、文鑫、文慕涵、覃政、覃正布、王建云、寧雪鳳、徐美燕、包本梅、陳進松、蔡忠蘭、陳毛、陳雨淇、陳廣治、蔡斌、龔元、龔慧、崔妹等32人不承擔此事故的責任。
(二)間接原因
1、公安分局履職不到位
(1)交警大隊履職不到位
對交通安全隱患的排查跟進解決不到位,未依法落實路面巡查制度和處置措施。一是交警大隊明知事故路段存在常有群眾觀看飛機、交通安全設施不完善等交通隱患,但履職未到位。二是對發現的事故路段交通安全設施未完善的安全隱患未向機場集團書面提出整治的建議。三是未建立路面巡查制度,對事故路段群眾觀看飛機的道路交通安全違法行為未及時制止、驅離。在事故發生期間的春節安全防護期,在觀看飛機群眾較多的情況下也未安排路面巡查。事故當天事故路段無人巡查,對觀看飛機的群眾未予以驅離和執法查處。
(2)西航站區派出所履職不到位
西航站區派出所對群眾從人行道前往事故路段觀看飛機的相關安全隱患監管履職不到位,未針對群眾從人行道前往事故路段觀看飛機的安全隱患對保安員提出相應要求和布置,僅在口頭上要求保安員發現觀看飛機的群眾人數多時,要勸離,未將有關情況向機場集團和交警等相關部門通報。事故當天未勸阻群眾從人行道前往事故路段看飛機。
2、機場集團對安全隱患整治、管理監督責任落實不到位
在防護網未取得預期效果的情況下,未予以重視并從設施上采取進一步的整治措施,相關安全隱患整治不到位。
(1)機場集團安全服務管理部履職不到位
未發現群眾從人行道前往事故路段觀看飛機和事故路段交通安全設施不完善存在的安全隱患,未將相關安全隱患情況向上級報告或通報公安機關。
(2)機場集團公共區管理部履職不到位
未發現事故路段交通安全設施不夠完善的安全隱患,未將群眾觀看飛機等相關安全隱患情況向上級報告或通報公安機關。
(3)深圳機場股份有限公司航站區管理部履職不到位
對保安員在人行道開展維護公共秩序的情況監督檢查不到位,未針對群眾從人行道前往事故路段觀看飛機的安全隱患提出勸阻的要求和布置,未對西航站區派出所提出意見和建議,未將群眾從人行道前往事故路段群眾觀看飛機的安全隱患情況向上級報告或通報公安機關。
(三)事故性質
經調查認定,深圳市“3·1”較大道路交通事故是一起由于粵BA495Q號小型轎車駕駛員楊明晰駕駛機動車超速行駛且操作不當,機場集團及政府有關部門安全管理工作不到位等原因造成的非生產經營性道路交通安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)相關單位責任及處理建議
1、公安分局對事故的發生負有安全管理工作不到位的責任,建議責成公安分局向市公安局作出書面檢查。
2、機場集團對事故的發生負有安全管理工作不到位的責任,建議責成機場集團向市國有資產監督管理委員會作出書面檢查。
(二)相關人員責任及處理建議
1、楊明晰,粵BA495Q號小型轎車駕駛員,駕駛機動車上道路行駛時,超過限速標志標明的最高時速50%以上,且操作不當,對事故發生負有主要責任,其行為涉嫌構成犯罪。
鑒于其已在事故中死亡,不再追究其刑事與行政法律責任。
2、建議給予公安分局政紀處分的人員(6人)
(1)魏傳寶,男,52歲,中共黨員,公安分局黨委委員、副局長,分管交警大隊。對交警大隊履行道路交通安全管理職責指導督促不到位。對事故發生負有領導責任。
建議由市監察局依照法定程序給予其行政警告處分。
(2)孫洪濤,男,41歲,中共黨員,交警大隊大隊長。對道路交通安全管理工作組織領導不到位,對交警大隊分管領導指導督促不力,未能跟進解決事故路段的交通安全隱患,對在事故路段觀看飛機的群眾未組織依法糾正查處。對事故發生負有領導責任。
建議由市監察局依照法定程序給予其行政警告處分。
(3)劉廣安,男,41歲,中共黨員,交警大隊副大隊長,分管外勤工作(包括道路安全隱患排查)。未能跟進解決事故路段的交通安全隱患,對在事故路段觀看飛機的群眾未依法糾正查處。對事故發生負有領導責任。
建議由市監察局依照法定程序給予其行政記過處分。
(4)謝觶,男,47歲,中共黨員,交警大隊副大隊長,事故當天交警大隊值班領導。值班工作組織不力,對在事故路段觀看飛機的群眾未依法糾正查處。對事故發生負有領導責任。
建議由市監察局依照法定程序給予其行政警告處分。
(5)劉家江,男,38歲,中共黨員,西航站區派出所副所長,管理執法隊(保安隊),事故當天派出所值班領導。對分管保安隊工作的民警和維護人行道公共秩序工作指導檢查不到位,值班工作組織不力。對事故發生負有領導責任。
建議由市監察局依照法定程序給予其行政警告處分。
(6)王淼,男,36歲,中共黨員,西航站區派出所民警,執法隊(保安隊)負責人。維護人行道公共秩序工作不到位,管理的保安員對從人行道前往事故路段觀看飛機的群眾未勸阻、未報告。對事故發生負有直接責任。
建議由市監察局依照法定程序給予其行政記過處分。
3、建議給予機場集團處分的人員(7人)
(1)賈華,男,54歲,中共黨員,機場集團安全總監兼安全服務管理部總經理。對安全服務管理部和機場集團有關職能部門履行安全管理職責指導督促不到位。對事故發生負有領導責任。
建議機場集團給予其警告處分。
(2)張展群,男,44歲,中共黨員,機場集團公共區管理部總經理,分管交通管理科工作等。對所在部門和分管的交通管理科履行職責指導督促檢查不到位。對事故發生負有領導責任。
建議機場集團給予其警告處分。
(3)劉志勇,男,45歲,中共黨員,機場集團安全服務管理部副總經理,負責安全服務管理部日常工作。對公共區和航站區長期存在的安全隱患失察。對事故發生負有領導責任。
建議機場集團給予其警告處分。
(4)劉建勛,男,34歲,中共黨員,深圳市機場股份有限公司航站區管理部副總經理,分管安全管理部等。對分管部門履行職責指導督促檢查不到位,對群眾從人行道前往事故路段存在的安全隱患問題失察。
建議機場集團給予其警告處分。
(5)任楊,女,33歲,深圳市機場股份有限公司航站區管理部安全管理部經理。對保安員在人行道維護公共秩序的情況監督檢查不到位,對群眾從人行道前往事故路段存在的安全隱患問題失察。
建議機場集團給予其記過處分。
(6)余登科,男,47歲,機場集團公共區管理部交通管理科科長。對事故路段交通管理工作落實不到位,對事故路段交通安全設施存在的安全隱患失察。對事故發生負有直接責任。
建議機場集團給予其警告處分。
(7)韋獻蘭,女,32歲,中共黨員,機場集團公共區管理部交通管理科副科長。對事故路段交通管理工作落實不到位,對事故路段交通安全設施存在的安全隱患失察。對事故發生負有直接責任。
建議機場集團給予其記過處分。
4、建議責成作出書面檢查的人員(4人)
(1)陳少翔,男,56歲,中共黨員,公安分局黨委書記、局長,機場集團黨委委員。未充分發揮兼任公安分局和機場集團兩方面領導的協調作用,對公安分局分管領導和公安分局有關職能部門履行職責指導督促不到位。對事故發生負有領導責任。
建議由市監察局責成其向市公安局作出書面檢查。
(2)黃建軍,男,46歲,中共黨員,西航站區派出所所長。對派出所分管領導和分管民警維護人行道公共秩序工作指導督促檢查不到位。對事故發生負有領導責任。
建議由市監察局責成其向市公安局作出書面檢查。
(3)陳金祖,男,52歲,中共黨員,機場集團黨委委員、副總經理,分管安全工作和安全服務管理部。對分管部門和機場集團有關職能部門履行安全管理職責指導督促不到位。對事故發生負有領導責任。
建議機場集團責成其作出書面檢查。
(4)沈堅,男,49歲,中共黨員,深圳機場股份有限公司副總經理,分管股份公司安全工作。對股份公司有關職能部門履行安全管理職責指導督促不到位。對事故發生負有領導責任。
建議機場集團責成其作出書面檢查。
五、事故防范措施建議
(一)進一步加強對道路交通安全的監管。各區、各有關部門要強化政府領導和屬地監管責任,分析研判本轄區、本部門(行業)交通安全薄弱環節和突出問題,認真排查治理交通設施事故隱患,完善警示標志等安全設施;把交通事故多發路段列為管控和整治重點,進一步優化警力部署,合理安排勤務,嚴格路面排查,督促指導駕駛人員嚴格遵守道路交通秩序;繼續深化道路交通領域打非治違工作,嚴厲打擊超載、超速以及疲勞駕駛等各類非法違法行為。
(二)徹底整治事故路段安全隱患。機場公安機關和機場集團要針對事故路段安全隱患突出的情況,徹底整治安全隱患。要在人行道設置明顯的勸阻行人前往機動車道觀看飛機的安全警示標志,將勸阻工作明確納入維護人行道公共秩序的內容,做好勸阻工作,從源頭上解決群眾觀看飛機的安全隱患。要加大技防設施的投入,充分利用視頻監控探頭24小時監控事故路段,對群眾觀看飛機等安全隱患做到早發現、早報告、早處置。要針對事故路段急轉彎、車速快等安全隱患,安裝足夠長的阻擋群眾觀看飛機視線的車行道防護網,設置減速帶、設立醒目的限速牌等,全面完善交通安全設施,加大對事故路段超速車輛的處罰和宣傳力度,確保事故路段的安全隱患得到徹底整治。
(三)切實做好機場公共區域道路交通設施的隱患排查及重點區域交通秩序管理工作。機場公安機關要認真履行職能,加強轄區道路交通安全管理,加大對各類交通違法行為的打擊力度,堅決杜絕群死群傷責任事故的發生。要結合機場區域道路交通特點,立即對機場公共區域交通標志標線、安全警示牌等交通設施開展安全隱患排查,確保上述交通設施符合道路交通安全、暢通要求。
要調整警力部署,加強候機樓及周邊、貨場、人員密集地區周邊道路的巡邏管控和秩序管理,維護良好的通行秩序;要嚴格查處各類交通違法行為,對酒后駕車、違法停車、闖紅燈等嚴重違法行為要持續開展專項整治,要注重運用路面監控設施服務于交通管理工作,努力實現機場公共區域重點地段、道路視頻24小時覆蓋,確保及時發現各類交通安全隱患和問題。
(四)進一步建立健全相關工作機制。機場公安機關和機場集團要進一步落實政府職能部門管理責任和企業主體責任,依法依規完善各項工作制度,落實各項工作要求,盡快修改《深圳市寶安國際機場管理辦法》,科學、合理理清、理順公安分局和機場集團等管理部門的管理任務,明確責任,完善溝通協作機制。做到既各司其職、各盡其責,又分工不分家,暢通溝通協調渠道,加強聯動、聯防,緊密協作,避免管理出現“真空”、扯皮和推諉的現象,實現管理工作無縫銜接,共同做好機場的安全管理工作。
(五)加強交通安全宣傳教育工作。各單位要充分發揮媒體的輿論宣傳和監督作用,普及交通安全法律法規、張揚法治交通精神,在全社會樹立通行規則意識、安全自律意識、社會責任意識、文明禮讓意識,努力提高交通參與者的交通安全素質;要發動社會資源、利用社會力量,開展有效宣傳,用好典型案例,曝光嚴重交通違法行為,在全社會形成人人抵制交通違法、全社會共建共享文明交通環境的良好風尚,增強自我保護能力,保證安全出行。
?