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鹽城市城東污水處理廠“5.11”一般機械傷害事故調查報告

2018年5月11日凌晨6時54分左右,位于鹽城市亭湖區毓龍街道境內鹽城市城東污水處理廠深度脫水車間發生一起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失約110萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《鹽城市生產安全事故報告和調查處理辦法》(鹽政規發〔2014〕8號)相關規定和市政府領導指示要求,受市政府委托,市安監局會同市公安局、市總工會、市城建局等部門組成事故調查組,對事故進行提級調查,并邀請市監委派員參加,聘請技術專家參與事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效” 和“四不放過”的原則,通過現場勘驗、調查取證、查閱資料,現已查明事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,并認定事故性質和責任,提出對有關責任人和責任單位的處理建議,針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施。

一、事故發生單位概況及有關情況

(一)事故發生單位概況

1.鹽城市城東污水處理廠(以下簡稱“污水處理廠”),為污水處理廠深度脫水車間發包單位,法定代表人:劉學琳,全民所有制企業,注冊資本2000萬元整,該廠成立于1998年11月27日,經營范圍:污水處理,廠址位于鹽城市文港路與解放東路交匯處,統一社會信用代碼:913209007040966538,廠長:劉學琳,分管安全生產副廠長:王鋒,專職安全員:儲麗娟。

2.鹽城金工起重設備安裝有限公司(以下簡稱“金工安裝公司”),為污水處理廠深度脫水車間承包單位,法定代表人:王雷,有限責任公司(自然人獨資),注冊資本50萬元整,公司成立于2012年08月21日,經營范圍:起重設備安裝;建筑勞務分包;建筑裝飾工程設計、施工;境內勞務派遣服務,處所位于鹽城市區金色家園6、9幢M117室(3),統一社會信用代碼:913209020518634550,公司實際控制人:孫利軍(與王雷是夫妻關系),深度脫水車間主要負責人。

(二)深度脫水車間基本情況

污水處理廠深度脫水車間,位于廠區東北角,鋼結構單層廠房,南北長16米、東西寬24米,高約11米。車間內自南向北依次放置三臺(套)同型號(型號:LZDS-40-I)的直接壓濾式污泥深度脫水設備,是于2011年12月和2014年8月從江蘇海潤環境科技有限公司購進、安裝的。

直接壓濾式污泥深度脫水設備主要由機架系統、靜壓系統、升降系統、壓濾系統、電控系統、污泥進出系統及輔助系統組成,主要由4臺機器構成,東西向排列,自東向西依次為包泥機、初壓機、主壓機、卸泥機,通過可編程序的PLC系統控制,通過轉運小車、輸送帶等裝置建立聯系,形成工作循環流程。

該深度脫水設備工藝過程如下:將含水量超過80%的污泥通過污泥泵打入包泥機中濾布圍成的濾包內,用小車轉到初壓機下面靜壓,壓去部分水分后,通過小車將濾包轉入主壓機,進行高壓數小時,使濾包內污泥的含水率降到55%以下,再將濾包通過小車轉到卸泥機,由機械裝置打開濾包將壓干的污泥卸下轉出車間,濾布再轉到包泥機循環使用。

深度脫水車間三套直接壓濾式污泥深度脫水設備正常工作時兩套運行,一套備用。每套設備分別設有包泥和下泥兩個崗位,各安排一名操作工。車間設白班和夜班兩班,并設有班組長。夜班為晚八點到第二天早八點。

(三)污水處理廠污泥無害化處置項目概況

為提升城市環境衛生水平,2013年10月14日,經鹽城市發展和改革委員會批復(鹽發改審〔2013〕145號),同意鹽城市市政公用投資有限公司申請新上鹽城市城東污水處理廠污泥無害化處置項目,項目總投資約690萬元。

2014年8月18日,經公開招標,江蘇海潤環境科技有限公司與鹽城市市政公用投資有限公司簽訂工礦產品購銷合同,合同約定,以628.1萬元的總價向鹽城市市政公用投資有限公司出售兩臺(套)直接壓濾式污泥深度脫水設備(包括配套設備及土建部分)。2015年初,污水處理廠深度脫水車間改造和設備安裝工作完成,在未經安全設施“三同時”竣工驗收合格的情況下投入使用。

2017年3月,污水處理廠未經公開招標將深度脫水車間運行管理承包給金工安裝公司,合同約定,測算污泥量每日約70噸,每月承包費用為12.6萬元,承包期兩年。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

(一)事故發生經過

2018年5月10日晚八點夜班,深度脫水車間三套直接壓濾式污泥深度脫水設備位于中間的一套處于停機備用狀態,南北兩側共兩套正常運行。當班班組長路冬梅和路錦明、路培玉、周德珍三名工人上班,路培玉、周德珍負責運行車間北側深度脫水設備,路冬梅和路錦明負責運行車間南側深度脫水設備,路冬梅在包泥崗位,路錦明在下泥崗位。

5月11日凌晨6時53分左右,南側深度脫水設備下泥崗位由南向北行進的拆布小車上濾布脫落,當班操作工路錦明發現后沒有使用工具拿取脫落的濾布,在未按急停按鈕并確認電源是否關閉的情況下,進入拆布小車運行區域內徒手拿取濾布,在拿取濾布過程中,被由北向南行進的拆布小車緩慢推向刮泥壓輥處,因躲避不及,6時54分左右,路錦明胸部被夾在拆布小車與刮泥壓輥之間,受到機械擠壓。

(二)事故應急救援情況

事故發生后,路冬梅聽到路錦明的叫喊聲,發現路錦明被夾在拆布小車與刮泥壓輥之間,迅速跑到車間西側深度脫水設備控制開關柜,將設備運行模式從“自動”調為“手動”狀態,并扳動拆布行走電機后退手柄,但拆布小車由于被卡而未動作。隨后,在現場的其他操作工周德珍、路培玉和隨后趕來的鍋爐房2名工人使用撬杠試圖撬開刮泥壓輥,但無法將路錦明從拆布小車與刮泥壓輥之間救出。7點10分左右,路冬梅現場撥打“110”、“120”,并將事故情況報告孫利軍,經孫利軍同意,施救人員使用深度脫水車間內的行車吊拉刮泥壓輥致其彎曲變形,最終使路錦明脫離受壓狀態后救出。路錦明隨后被“120”急救車送至鹽城市中醫院,經搶救無效死亡。

(三)事故善后處理情況

接到事故報告后,鹽城市公安局亭湖分局、亭湖區毓龍街道辦事處等相關單位負責人立即趕到事故現場進行應急處置,開展事故善后處理,安撫、穩定死者親屬情緒。5月12日,金工安裝公司與路錦明家屬達成賠償協議,善后處理工作結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

(一)死亡人員基本情況

事故共造成1人死亡。

死者路錦明,男,60歲,金工安裝公司臨時聘用工人、污水處理廠深度脫水車間操作工,鹽城市射陽縣海河鎮永壇村人,身份證號碼:320924195812082513。

(二)直接經濟損失

按照《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》進行計算,該起事故直接經濟損失約110萬元。

四、事故原因分析

(一)直接原因

設備操作人員違章作業。深度脫水車間下泥崗位操作工路錦明發現運行中的拆布小車上濾布脫落后,沒有按照規定按急停按鈕關閉電源,冒險進入拆布小車運行區域,違章作業,被運行的拆布小車擠壓致死。

(二)間接原因

1.未按規定開展安全培訓。未按規定對新上崗人員開展安全教育培訓和考核,未經考核合格違規安排上崗作業,操作人員未能熟練掌握本崗位的安全操作技能、生產設備性能和應急處置措施。

2.安全防護措施缺失。深度脫水車間生產現場和脫水設備均未設置必要的安全警示標識標語,下泥崗位拆布小車運行區域未設置防護欄桿,并懸掛相關安全警示標識。

3. 未按規定開展安全檢查。安全檢查不徹底,安全生產督查不嚴格、不細致,未對夜班作業開展巡查,未能及時發現、糾正違章和不安全作業行為,隱患排查治理責任不落實,未及時發現和消除事故隱患。

五、相關部門和單位履職情況

(一)鹽城市城鄉建設局

根據《鹽城市政府有關部門和單位安全生產工作職責規定》(鹽政發〔2017〕39號),鹽城市城建局負責對市政公用行業的安全生產工作進行監督管理,該局城建處負責污水處理行業的行業管理工作。

2017年12月,市城建局召開系統安全生產大檢查大整治大落實專項行動動員會議,制定下發了《關于開展全市城鄉建設領域安全生產大檢查大整治大落實專項行動的通知》,在重點時段和重點領域開展了專項行動。近年來,市城建局一直將污水處理廠的安全管理工作納入重點檢查范圍,重點節假日、專項行動、大檢查等工作正常開展,但是,對污水處理廠污泥無害化處置項目安全設施“三同時”工作和對外發包深度脫水車間運行管理中存在的違法違規行為失察,對污水處理廠安全生產工作督查、指導存在不足。

(二)亭湖區毓龍街道辦事處

亭湖區毓龍街道辦事處對轄區范圍內安全生產工作負全面監管責任,其安監站在街道辦事處的領導下,負責對轄區范圍內安全生產工作實施綜合監管,指導協調和監督檢查街道有關站所(中心)、村(居)委會、生產經營單位的安全生產工作,制定年度安全生產監督檢查計劃,并組織實施。

2018年年初,該站制訂下發了《毓龍街道安全監督管理站2018年度安全生產監管檢查計劃》,對2018年安全生產檢查工作做了詳細部署(污水處理廠安排在12月份),街道灘涂社區與污水處理廠簽訂了安全責任書。街道先后組織召開6次安全生產工作會議,并下發了《毓龍街道集中開展除隱患防事故保安全專項行動實施方案》等一系列文件,對轄區內單位進行安全檢查,共檢查各類單位200家,下達了90份整改通知書,排查了約240條隱患,已經整改220條。但是,安全生產大檢查大整治大落實專項行動期間,毓龍街道未能嚴格對污水處理廠開展安全檢查,專項行動開展不細致、不徹底。

六、事故性質認定

經調查認定,鹽城市城東污水處理廠“5·11”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

七、事故責任分析和對相關事故責任者的處理建議

(一)事故相關責任人的處理建議

1.路錦明,男,60歲,深度脫水車間下泥崗位操作工。安全意識淡薄,沒有按照規定按急停按鈕關閉電源,冒險進入拆布小車運行區域,違章作業,對事故的發生負有直接責任,鑒于其已在事故中死亡,免于追究責任。

2.路冬梅,女,33歲,深度脫水車間班組長。未認真履行班組長安全生產職責,未按規定開展崗位安全教育,未嚴格開展本班安全檢查,并督促本班操作人員按安全操作規程作業,未及時糾正違章和不安全行為,對該起事故發生負有管理責任,建議由亭湖區安監局依法給予罰款的行政處罰。

3. 孫利軍,男,40歲,金工安裝公司總經理、污水處理廠深度脫水車間主要負責人。未認真履行安全生產管理職責,未嚴格執行安全生產規章制度,未按規定對操作人員開展安全教育培訓,違規安排未經安全培訓考核合格的操作人員上崗作業,未按規定開展安全檢查,未及時發現和消除事故隱患,對該起事故負有重要責任,建議由亭湖區安監局依法給予罰款的行政處罰。

4.王雷,女,37歲,金工安裝公司法定代表人。作為安全生產工作主要負責人,未認真履行職責,安全生產責任不落實,督促、檢查不到位,對事故的發生負有責任,建議由亭湖區安監局依法給予罰款的行政處罰。

5.儲麗娟,女,41歲,污水處理廠專職安全員。未認真履行安全管理職責,未按規定對深度脫水車間操作人員開展安全生產教育培訓,日常檢查巡查不到位,未能及時排查整改生產安全事故隱患,對事故發生負有管理責任,建議由亭湖區安監局依法給予罰款的行政處罰。

6.王鋒,男,41歲,污水處理廠分管安全生產副廠長。未認真履行安全管理職責,未組織、制訂深度脫水車間安全管理規章和深度脫水設備安全操作規程,安全檢查不徹底,未落實事故隱患排查治理責任和各項安全管理措施,對深度脫水車間安全生產工作監督管理不到位,對事故發生負有管理責任,建議由亭湖區安監局依法給予罰款的行政處罰。

7.劉學琳,男,57歲,城東污水處理廠廠長、書記。作為公司安全生產第一責任人,未認真履行安全生產管理職責,未嚴格落實各崗位安全生產責任制和事故隱患排查整改責任,未按規定組織、參加安全檢查,對事故發生負有領導責任,建議由亭湖區安監局依法給予罰款的行政處罰。

8.盧瑞中,男,50歲,亭湖區毓龍街道安監站站長。對污水處理廠安全生產管理缺失,安全檢查不細、不實。建議由毓龍街道辦事處給予誡勉談話。

9.潘衛權,男,51歲,亭湖區毓龍街道辦事處副主任,分管安全生產。安全生產工作督查、指導不力。建議由亭湖區監委給予提醒談話。

10.韓詠生,男,48歲,鹽城市城鄉建設局城建處處長。對污水處理廠安全生產工作督促、指導不力。建議由鹽城市城鄉建設局給予提醒談話。

(二)事故相關責任單位的處理建議

1.鹽城市城東污水處理廠。未開展污泥無害化處置項目安全設施“三同時”工作,未履行法定招投標程序對外發包深度脫水車間運行管理,以包代管,未落實安全生產責任,未按規定對外包車間新上崗人員開展安全培訓教育和告知有關安全生產要求,未按規定定期開展安全檢查,夜班生產安全巡查缺失,對外包單位安全生產工作督促檢查不嚴格、不細致,未及時督促整改并消除事故隱患,安全生產統一協調管理不到位,建議由亭湖區安監局依法給予罰款的行政處罰。

2.鹽城金工起重設備安裝有限公司。未健全和落實崗位安全生產責任制,未嚴格執行安全生產管理規章制度和設備操作規程,未按規定對從業人員特別是新上崗人員開展安全培訓教育和考核,違規安排上崗作業,從業人員未能掌握本崗位的安全操作技能、生產設備性能和應急處置措施,生產現場和設備未設置必要的安全警示標識和安全防護措施,未認真開展安全檢查和隱患排查治理工作,對事故發生負有責任,建議由亭湖區安監局依法給予罰款的行政處罰,并納入安全生產不良記錄“黃名單”管理對象。

3.毓龍街道辦事處。未能認真落實全市安全生產大檢查大整治大落實專項行動要求,對轄區內企業安全生產管理不到位,打非治違不力,責成其向亭湖區人民政府作書面檢查。

4.鹽城市城鄉建設局。作為鹽城市城東污水處理廠的主管單位,安全生產行業監管履職盡職不到位,安全生產工作部署、督查不力,責成其向鹽城市人民政府作書面檢查。

八、事故防范和整改措施

(一)嚴格落實企業安全生產主體責任。鹽城市城東污水處理廠、鹽城金工起重設備安裝有限公司要深刻吸取這起事故的教訓,認真貫徹落實《安全生產法》、《江蘇省安全生產條例》等安全生產法律、法規規定,切實落實企業安全生產主體責任。污水處理廠要嚴格按照招投標程序外包生產經營項目,加強新上項目安全設施“三同時”工作,落實外包場所的安全管理責任,加強安全生產管理力度,督促、檢查安全教育培訓和隱患排查整改工作,切實將外包單位安全生產納入統一協調管理。鹽城金工起重設備安裝有限公司要健全和落實崗位安全生產責任制,嚴格督促、檢查安全生產管理規章制度和設備操作規程的執行情況,提高安全生產條件。

(二)加強安全生產教育和培訓。鹽城市城東污水處理廠、鹽城金工起重設備安裝有限公司要嚴格按照《生產經營單位安全培訓規定》的相關規定,認真做好從業人員安全生產教育和培訓工作。對所有從業人員都要做到先培訓后上崗,未經安全生產教育培訓合格的,不得上崗作業。對新上崗從業人員必須嚴格執行三級安全培訓教育制度,要學透培訓內容,打足學習時間,嚴格培訓考核,保證從業人員具備必要的安全生產知識,具備本崗位安全操作、應急處置能力,切實提高安全生產意識和風險防范能力。

(三)扎實開展安全檢查和隱患排查治理。鹽城市城東污水處理廠進一步加大安全檢查力度,強化安全風險辨識管理和隱患排查整治,要加強對外包項目安全生產工作的督促、檢查,建立健全安全檢查、反“三違”、隱患排查治理和績效考核獎懲制度。定期對承包單位的安全基礎管理、作業現場情況進行全面評價。鹽城金工起重設備安裝有限公司要認真開展日常安全巡查特別是夜班作業巡查,及時發現和糾正不安全作業行為,要加大作業現場事故隱患排查整改力度,在作業場所和設備設置明顯的安全警示標識,增加安全防護設施設備投入,確保安全生產。

(四)加大部門監管和屬地管理力度。鹽城市城鄉建設局要認真落實行業監管責任,要按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求,深入開展污水處理領域安全生產專項治理行動,加強對直屬企業項目招投標、出租(外包)項目、外包單位安全管理、安全教育培訓、安全檢查等重要環節的監管,及時消除安全生產監管薄弱環節,確保安全生產。亭湖區毓龍街道辦事處要認真按照“屬地管理”的原則,建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系,嚴格按照《安全生產法》、《江蘇省安全生產條例》的相關規定,加強對轄區內各類企業監管力度,強化安全管理措施,做到監管層級點線面結合,加大隱患排查治理力度,消除轄區安全管理薄弱環節,真正將安全監管工作措施落到實處。

鹽城市人民政府“5·11”事故調查組

2018年7月8日