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四川省工業設備安裝公司“12·5”車輛傷害事故調查報告

2016年12月5日10時25分左右,四川省工業設備安裝公司在江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司D區工地施工過程中,發生一起車輛傷害事故。該事故致一人死亡,直接經濟損失約150萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規,根據宿遷市人民政府授權,市安監局牽頭,會同市監察局、公安局、質監局、總工會、湖濱新區管委會組成事故調查組,并邀請市人民檢察院派員參加,依法對該起事故進行了調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證、綜合分析,查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范和整改措施。現將相關情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故發生單位情況

四川省工業設備安裝公司,注冊地址:成都市人民中路三段2號,法定代表人:杜江,注冊資本15000萬元,經濟性質:全民所有制,資質包括:建筑施工總承包壹級、石油化工工程施工總承包壹級、市政公用工程施工工程包壹級、機電工程施工總承包壹級、鋼結構施工專業承包壹級、機場目視助航工程專業承包貳級、建筑機電安裝工程專業承包壹級。

(二)事故相關單位情況

江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司(以下簡稱“雙星彩塑”),注冊地址:江蘇省宿遷市彩塑工業園區井頭街1號,法定代表人:吳培服,注冊資本:55179.0494萬元。

(三)工程情況

2016年8月26日,雙星彩塑和四川省工業設備安裝公司簽訂建設工程施工合同(合同編號:川安(滬)字2016-26號),將“江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司兩條多尼爾光學膜生產線的安裝”工程發包給四川省工業設備安裝公司,工程施工范圍:“(一)江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司兩條多尼爾光學膜生產項目進口及國內配套設備、管道、分切機、電氣安裝及配合調試。(二)承包人提供除設備及電纜以外的所有材料,詳情見合同的附件(包括沒有列在附件中的主材和輔材)。(三)上料系統所需的平臺制作安裝。(四)冷凍機房總管進入設備的設管和閥門由承包人負責安裝(包括總管道)。”合同工期為甲方實際開工日期起總日歷天數150天。

事故發生在該建設工程的工程材料準備和預埋件埋設階段。

二、事故發生經過、應急救援情況

(一)事故發生經過

2016年12月5日上午,一輛貨車將兩捆U型槽鋼(銷售單標明:槽鋼16#,96支,總重量7.98噸)送達雙星彩塑D區工地,貨車南北方向停放在廠房東面道路的西側,車頭朝北。

10時20分左右,四川省工業設備安裝公司工人江敏(本次事故死者,男,身份證號:512921196512278672,四川南充人)、陳德華(男,身份證號:510722196807030950,四川綿陽人,未取得叉車特種作業操作證)、時維體、唐建民到貨車處準備卸槽鋼,陳德華駕駛叉車(制造單位:杭叉集團股份有限公司,型號:CPCD30,牌照號:廠內 皖A·04427,額定起重量3000kg,標準荷載中心距500mm),時維體到貨車上協助,江敏、唐建民在地面上協助。陳德華駕駛叉車先將第一捆48根槽鋼中的16根卸下來堆放在道路東側,然后試著將剩余的32根一次卸下來。因32根槽鋼重量約2.66噸,叉車平衡重有要翹起的現象,江敏站到叉車平衡重上進行配重。

至10時25分左右,陳德華操作叉車叉起第一捆槽鋼中剩余的32根槽鋼,邊后退邊轉向至槽鋼與貨車方向接近垂直時,叉車平衡重翹起,江敏從叉車平衡重上跌落到地面。因貨叉上槽鋼滑落到地面,叉車平衡重又立即回落,叉車轉向橋中部偏右處砸中跌落在地面上的江敏的胯部。

(二)救援及現場處置情況

事故發生后,現場的工人把江敏從叉車下拉出來,撥打了120救護電話,醫護人員到場進行檢查后確認江敏已經死亡。

三、事故原因分析

(一)事故直接原因

1、陳德華未按規定經培訓考核合格,未取得叉車特種作業操作證,違反叉車操作安全守則和使用須知,擅自操作叉車裝卸施工材料。

2、江敏違反叉車操作安全守則和使用須知,站到叉車平衡重上進行配重。

(二)事故間接原因

1、施工單位四川省工業設備安裝公司安全生產教育培訓不扎實,從業人員不熟悉特種設備叉車的操作安全守則和使用須知,不熟悉公司的安全生產規章制度和安全操作規程,安全意識淡薄。

2、施工現場安全檢查不到位。施工單位因施工處于材料準備和預埋件埋設階段,公司的專職安全員未到施工現場,現場帶班人員不具備相應安全生產知識和管理能力,未及時發現并消除施工過程中從業人員違章、違規作業等生產安全事故隱患。發包單位對承包單位安全生產工作統一協調、管理不到位,未能及時發現相關安全問題。

(三)事故性質

經調查認定,四川省工業設備安裝公司“12?5”車輛傷害事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任的認定及對事故責任人員和單位的處理建議

(一)對事故責任人員的認定及處理建議

1、江敏,四川省工業設備安裝公司施工人員,本次事故死者,未遵守叉車《操作及保養手冊》中“不準人站在貨車上,車上不準載人。”、“不允許其它人坐在貨叉、托盤或叉車上。”的規定,擅自站到叉車平衡重上進行配重,跌落到地面后被叉車砸中導致死亡,違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規定,對本次事故發生負有直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議不追究其責任。

2、陳德華,四川省工業設備安裝公司施工人員,未按規定經特種設備安全監督管理部門考核合格,未取得場(廠)內專用機動車輛(叉車)特種作業操作證,未遵守叉車《操作及保養手冊》中“經培訓并持有駕駛執照的司機方可開車。”、“只有經過培訓并得到認可的操作人員才允許操作叉車。”的規定,擅自駕駛叉車進行作業,違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條規定,對本次事故發生負有直接責任,建議移送司法機關處理。

3、江振華,施工單位項目實際負責人,安全生產管理不到位,未有效組織對施工現場從業人員進行安全生產教育和培訓;未有效督促、檢查施工現場的安全生產工作,及時消除特種設備作業人員無證作業、施工人員違章作業等生產安全事故隱患,對本次事故發生負有領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(三)項、第(五)項規定,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定,建議由宿遷市安全生產監督管理局對其處以罰款的行政處罰。

(二)對事故責任單位的認定及處理建議

1、四川省工業設備安裝公司,本次事故中施工單位,安全生產管理不到位,未有效組織對施工現場從業人員進行安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程;未有效采取技術、管理措施,及時發現并消除特種設備作業人員無證作業、施工人員違章作業等事故隱患,對本次事故發生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第三十八條第一款的規定,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定,建議由宿遷市安全生產監督管理局對其處以罰款的行政處罰。

2、江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司,工程發包單位,對承包單位安全生產工作統一協調、管理不到位,委派的安全員發現承包單位從事特種作業的人員證件過期,未能有效督促施工單位采取措施杜絕同類隱患,建議由湖濱新區管委會對雙星彩塑進行通報批評,對該公司相關人員進行約談。

五、事故防范和整改措施

此次事故暴露出承包單位安全生產主體責任落實不到位,安全生產教育和培訓不扎實,技術、管理措施不到位,從業人員安全意識不強,發包單位對承包單位統一協調、管理不到位等問題。針對此次事故提出如下防范措施:

(一)四川省工業設備安裝公司要切實加強從業人員的安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程,提高從業人員的安全意識和事故防范能力,嚴格執行安全生產法律法規、規章制度,杜絕違反安全操作規程現象的發生。要建立健全事故隱患排查治理制度,進一步完善技術、管理措施,明確專門人員進行現場安全管理,及時發現并消除事故隱患,防止事故發生。

(二)江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司要完善與承包單位的安全生產管理協議,進一步明確各自的安全生產管理職責,加強對承包單位安全生產工作的統一協調、管理,定期進行安全檢查,及時發現并督促整改安全問題。