2017年7月26日6時30分左右，響水縣公路養護工程處承建的鹽城市大豐區新草線（大龍橋至趙場村）提檔升級工程發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失101.18萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《鹽城市生產安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發〔2014〕8號）的規定和5月23日全市安全生產工作推進會議精神，對該起事故實行提級調查。市政府委托市安監局會同市監察局、市公安局、市總工會、市交通運輸局及大豐區相關部門和單位派人組成事故調查組對事故進行調查。同時，事故調查組邀請檢察院派員參加，并聘請交通工程專家參與事故調查。事故調查組通過查勘事故現場、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據專家論證意見，現已查明事故發生經過和事故原因，認定了事故性質和事故責任，提出了對相關事故責任單位和責任人員的處理建議，同時提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）有關單位情況

1.建設單位：鹽城市大豐區興通建設工程有限公司（以下簡稱：大豐興通公司）。該公司為鹽城市大豐區交通投資有限公司（以下簡稱：大豐交投公司）下屬公司，成立于2013年3月14日，位于鹽城市大豐區幸福西路6號，公司類型為有限責任公司，法定代表人徐文新，注冊資本27000萬元整，經營范圍為房屋拆遷、土地整理、工程管理、綠化工程、道路橋梁工程、市政工程施工。大豐交投公司及其下屬的大豐興通公司，為國有控股公司，正處于政企逐步剝離過程中，目前，實際上仍然由該區交通局的相關內設機構和單位負責其實施項目的日常安全管理工作。

2.施工單位：響水縣公路養護工程處。該工程處為響水縣公路管理站下屬單位，成立于2000年6月16日，位于響水縣城公園路3號，公司類型為全民所有制，法定代表人袁海兵，注冊資本3200萬元整，經營范圍為公路工程施工承包二級、公路養護工程專業承包二級、公路路面工程專業承包二級、公路路基工程專業承包二級、爆破與拆除工程專業承包三級以及建材銷售、建筑機械租賃。《安全生產許可證》編號：蘇JZ安許證字〔2005〕170132-1，有效期至2020年5月28日。該項目部項目經理周為中、項目總工周海鵬、項目部專職安全員祁杰，均具有《公路水運工程施工企業主要負責人和安全生產管理人員安全生產考核合格證書》。

3.監理單位：鹽城市交通工程咨詢監理有限責任公司（以下簡稱：鹽城交通監理公司）。該公司成立于1995年1月9日，位于鹽城市建軍中路26號，公司類型為有限責任公司，法定代表人夏春柏，注冊資本400萬元整，經營范圍為交通工程咨詢服務、代理交通工程監理服務以及工程項目管理，具有公路工程甲級監理資質。該公司受大豐興通公司委托對新草線（大龍橋至趙場村）提檔升級工程實施監理，成立了大豐區X206新草線提檔升級工程總監辦，總監理工程師為呂邦寶、安全監理為陳友軍、現場監理為張永宜，均具有相應的資格證書。

（二）工程基本情況

根據大豐區委、區政府《關于加快推進十項交通重點工程的實施意見》（大發〔2016〕57號），新草線（大龍橋至趙場村）提檔升級工程被列入大豐區“十三五”十項重點工程建設計劃，由大豐區交通運輸局負責實施。2017年6月8日，大豐興通公司委托江蘇興華工程項目管理咨詢有限公司承擔該工程的施工招標代理工作。經招標，2017年7月10日，大豐興通公司確定響水縣公路養護工程處為中標單位。2017年7月12日雙方簽訂《新草線（大龍橋至趙場村）提檔升級工程施工合同》，施工范圍位于鹽城市大豐區西團鎮境內，起于西團鎮大龍橋附近，終點至趙場村四中河橋，全長7.666公里，二級公路標準，工程總價約1903.43萬元。計劃工期為2017年7月10日至2017年11月7日。2017年7月14日，大豐興通公司與鹽城交通監理公司簽訂《監理合同》，委托其對大豐區X206新草線提檔升級工程實施監理。2017年7月16日，該建設項目取得大豐區交通運輸局《準予交通行政許可決定書》（案號：大建許字〔2017〕018號）。響水縣公路養護工程處于2017年7月21日進場正式施工。

（三）事故車輛基本情況

發生事故的挖掘機為DH150W-7輪式液壓式挖掘機，工程機械編號為蘇A00888，車主沈金國，駕駛員王如進，2014年8月由斗山工程機械（中國）有限公司生產，出廠合格證編號為YE75X4201003077，外廓尺寸（長寬高）分別為7250mm、2493mm和3534mm，總質量為12900kg，最高設計車速為37km/h，鏟斗容量為0.57m3，最小轉彎半徑為7000mm。王如進持有中國建設教育協會建設機械職業教育專業委員會頒發的《建設機械施工作業操作證》，操作證編號：1142016431498，操作項目：挖掘機操作。響水縣公路養護工程處在大豐新草線項目施工中，租用了該挖掘機，按每小時200元支付費用，并與駕駛員王如進簽訂了《建筑工人勞動合同》。

二、事故發生經過和應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2017年7月26日上午6時左右，施工隊長陳磊峰安排挖掘機駕駛員王如進、拖拉機駕駛員王建明以及兩個小工朱平華和王金平在新草線西團鎮九一村路段兩側清渣。王如進負責駕駛挖掘機將路邊堆積的瀝青碎塊鏟進拖拉機運走。朱平華和王金平分別負責站在挖掘機車頭和車尾處，協助清理路面的瀝青碎塊，同時王金平還負責提醒過往車輛注意避讓。6時30分左右，王如進操作挖掘機（車頭朝北）自北向南沿著道路東側倒車，準備將挖掘機倒回南面后，再將挖掘機向前行駛將車前路面瀝青碎塊鏟至前方的拖拉機處。就在其倒車過程中（倒了約7.5米長，倒車時王如進未注意觀察王金平是否在其車后），正在車頭前方右側撿柏油碎塊的小工朱平華向其叫喊“你軋到人了”。王如進聽到叫喊聲后立刻停車，并下車查看，發現王金平躺在挖掘機前方距挖掘機右前輪兩三米的地方，已被挖掘機右側車輪從其腹部碾過，頭朝東、面朝上，胯部褲子破損有血跡，尚有意識。

（二）應急救援情況

事故發生后，現場作業人員迅速組織自救，分別撥打了“110”、“120”進行報警求援。大豐區公安局西團派出所干警及“120”急救車隨即趕赴事故現場，并將王金平送往大豐區人民醫院救治，經搶救無效死亡。

（三）善后處理情況

接到事故報告后，大豐區交通運輸局、大豐區公路管理站、西團鎮派出所、西團鎮司法所參與協調，穩控死者家屬情緒，協助開展善后處理工作。2017年7月27日，響水縣公路養護工程處與死者王金平的家屬達成賠償協議，死者王金平的家屬出具了書面諒解書，善后處理工作結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故造成1人死亡。王金平，男，1962年6月25日出生，公民身份號碼：320926196206253017，住鹽城市大豐區西團鎮趙場村五組，響水縣公路養護工程處新草線（大龍橋至趙場村）提檔升級工程項目部施工作業人員。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失101.18萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

1.死者王金平安全意識淡薄，違反《公路筑養路機械保修規程》中“嚴禁任何人員在挖掘機作業區內停留”的規定，擅自進入施工作業區范圍，被倒車的挖掘機軋到。

2.駕駛員王如進麻痹大意，倒車作業前對周圍環境、人員觀察確認不到位，在倒車過程中疏于觀察車后情況，未能及時發現挖掘機后方的王金平，導致事故發生。

（二）間接原因

1.響水縣公路養護工程處安全生產主體責任不落實，現場安全管理不到位。公司三級安全教育及安全技術交底流于形式，未能讓施工作業人員熟知公司的規章制度、安全操作規程以及挖掘機作業存在的危險因素和相應的安全管理規定；挖掘機施工作業時未按規定設置圍擋；對施工現場安全巡查不到位，未能及時發現并糾正施工作業人員在挖掘機作業半徑范圍內停留的不安全行為，是這起事故發生的主要原因。

2.鹽城交通監理公司監理工作存在一定疏漏。對施工單位的三級安全教育、安全技術交底和安全生產責任制落實等工作的檢查不夠全面細致。在日常檢查中，雖然曾于2017年7月22日向響水縣公路養護工程處發出書面監理工程師通知，要求施工單位對施工車輛施工時無圍擋及施工現場無專職安全員進行巡查的問題進行整改，但對該問題沒有采取有效措施跟蹤督促整改到位，是這起事故發生的次要原因。

3.大豐興通公司對承包單位響水縣公路養護工程處的安全生產工作協調、管理上存在薄弱環節。公司于7月中旬辦理該項目施工許可手續后僅對該工程進行了施工準備階段安全檢查，至7月26日事故發生前未對該項目再次進行安全檢查，對該建設項目的安全生產管理存在一定疏漏，是這起事故發生的次要原因。

（三）事故性質

經調查認定，這是一起生產安全責任事故。

五、監管部門履職情況

（一）工程項目監管情況

鹽城市大豐區新草線（大龍橋至趙場村）提檔升級工程由大豐區交通運輸局負責監管，并實際由該局履行工程建設單位相關職責。在鹽城市大豐區新草線（大龍橋至趙場村）提檔升級工程開工前，大豐區交通運輸局對照《建設工程安全生產管理條例》和《公路水運工程安全生產監督管理辦法》相關規定，組織對施工單位響水縣公路養護工程處的資質證書、項目經理證書、安全管理人員資格證書、特種作業人員持證情況、專項安全施工組織設計等情況進行了審查。同時，對項目開工安全生產條件進行現場查看。2017年7月16日，該局辦理了《準予交通行政許可決定書》，并于7月18日召集施工單位、監理單位召開工程會議，對該工程的質量、進度、安全提出管理要求。

今年5月23日鹽城市政府召開全市安全生產工作推進會后，大豐區政府于次日召開全區安全生產工作會議，對市政府會議精神進行貫徹部署。根據會議要求，5月25日，大豐區交通運輸局召開了由大豐區交通系統各單位主要負責人和分管負責人參加的安全生產工作推進會，對6月份安全生產月和夏季安全生產“百日執法”行動進行部署。會后，該局下發《關于印發安全生產檢查月和執法專項行動月實施方案的通知》（大交安〔2017〕10號）、《關于印發深入開展平安交通專項整治行動方案的通知》（大交安〔2017〕12號），并制定了《關于提檔升級工程及通鎮一級公路項目安全巡查實施方案》。該局共組織開展全系統安全生產大檢查9次，累計排查事故隱患313條，投入整改資金約40萬元。其中：2017年6月25日至30日，大豐區交通運輸局對在建的縣道提檔升級工程進行了安全綜合檢查（因新草線<大龍橋至趙場村>提檔升級工程尚未開工，不含該項目），對發現的問題在要求相關施工單位和監理單位立即組織整改的同時，進行了書面通報。

根據大豐區交通運輸局監管職責分工，對在建工程的日常巡查工作由該局下屬單位大豐區交通工程質量監督站負責。該站對在建交通工程的日常監督檢查原則上為每月一次，并安排不定期的巡查。該站鑒于7月中旬辦理該項目施工許可手續后剛對該工程進行了施工準備階段安全檢查，加之同期其它在建交通工程項目較多，故7月26日前尚未再次對該項目進行檢查，對該施工項目的監督管理存在一定疏漏。

（二）施工單位主管部門監管情況

響水縣公路養護工程處為響水縣公路管理站下屬單位，其主管部門為響水縣交通運輸局。2017年5月23日，全市安全生產工作推進會召開后，響水縣政府于次日組織召開全縣安全生產工作會議。會后，響水縣交通運輸局隨即于2017年5月25日上午組織召開了響水縣交通運輸系統安全生產工作推進會。會議傳達學習了市、縣安全生產工作會議的要求，對全縣交通運輸行業安全形勢進行了分析討論，印發了《關于開展2017年安全生產月活動的通知》（響交發〔2017〕26號）、《關于印發安全生產檢查月和執法專項行動月實施方案的通知》（響交發〔2017〕29號）和《關于印發深入開展平安交通專項整治行動方案的通知》（響交發〔2017〕31號）等文件，對安全生產工作進行了部署，要求各單位對重點行業領域全面開展客運市場專項整治、危化品及寄遞物流專項整治、水上交通運輸專項整治、港口碼頭專項整治、道路超限超載、消防和電氣火災專項整治等六大行動。2017年5月27日，響水縣公路站組織召開了安全生產工作專題會議，傳達了市、縣、主管局關于進一步加強安全生產工作的要求，要求各條線、各企業進一步強化車輛超限整治、進一步加強道路養護，全面開展隱患排查整治工作，要求各條線、各企業嚴格按照“黨政同責、一崗雙責”要求，逐步完善分片包保制度，進一步完善企業安全生產主體責任，加強在建工程管理，強化隱患排查整治。會后，響水縣交通運輸局全面開展道路交通工程領域安全生產大檢查，主要領導和分管領導親自帶隊深入一線開展檢查，各條線負責人員、項目負責人和安全管理人員按職責分工，全面核查項目安全生產條件，共組織開展安全生產檢查13次，累計排查事故隱患172條。同時按照檢查登記、復查核實、分類匯總三個步驟對排查出的隱患登記成冊，確保隱患整改到位和閉環管理。現已投入整改資金30余萬元，已整改到位164條。

六、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

1.王金平，男，55歲，施工作業人員。安全意識淡薄，違反《公路筑養路機械保修規程》中“嚴禁任何人員在挖掘機作業區內停留”的規定，擅自進入施工作業區范圍，被倒車的挖掘機軋到，經搶救無效死亡，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.王如進，男，28歲，挖掘機駕駛員。挖掘機駕駛過程中麻痹大意，對現場環境、人員位置疏于觀察，未能及時發現挖掘機后方的王金平，進而導致其被軋到，對事故的發生負有直接責任。建議移送司法機關處理。

3.董家泉，男，43歲，施工現場巡查員（臨時聘用人員）。未能按照要求對施工作業點進行安全巡查，未能及時發現作業現場安全防護措施不到位的安全隱患和作業人員在挖掘機后方停留的不安全行為，對事故的發生負有次要責任。建議響水縣公路養護工程處按照公司相關規定對其嚴肅處理。

4.祁杰，男，43歲，響水縣公路養護工程處項目部安全員。未認真履行安全員職責，三級安全教育流于形式，隱患排查治理工作不到位，對事故的發生負有次要責任。建議由大豐區交通運輸局提請發證機關暫扣其安全生產考核合格證書。

5.周為中，男，48歲，響水縣公路養護工程處副總經理、安全總監、項目部項目經理。作為項目部安全生產第一責任人，項目部安全管理不力，項目部人員職責混亂，安全生產責任制未能有效落實，三級安全教育培訓及安全技術交底工作流于形式，現場安全防護措施不規范，隱患排查治理工作不到位，對事故的發生負有主要責任。建議由大豐區安監局依法對其進行行政處罰，并由大豐區交通運輸局提請發證機關暫扣其安全生產考核合格證書。

6.袁海兵，男，49歲，響水縣公路養護工程處總經理。作為公司安全生產第一責任人，公司安全生產主體責任不落實，安全生產管理工作不到位，對項目部安全生產工作檢查指導不力，對事故的發生負有領導責任。建議由大豐區安監局依法對其進行行政處罰。

7.徐文新，男，55歲，大豐興通公司法定代表人。作為公司安全生產第一責任人，對建設項目的安全生產工作協調、管理工作不夠到位，對事故的發生負有領導責任。建議由大豐區監察局對其提醒談話。

8.響水縣公路養護工程處。該單位未能嚴格落實安全生產主體責任，三級安全教育和安全技術交底流于形式，施工現場安全管理不力，現場安全防護不到位，未能及時發現和消除事故隱患，對事故的發生負有主要責任。建議由大豐區安監局依法對其進行行政處罰，并責成響水縣公路養護工程處向其上級單位響水縣公路管理站作出書面檢查。

9.鹽城交通監理公司。對施工單位的安全生產教育培訓、安全技術交底及安全生產責任制落實等工作的檢查不夠全面細致，對施工單位施工車輛施工時無圍擋及施工現場無專職安全員進行巡查的問題未能采取有效措施跟蹤督促整改到位，對事故的發生負有次要責任。建議由市交通運輸局依法對該公司進行處理。

10.大豐興通公司。對承包單位的安全生產工作協調、管理上存在薄弱環節，未及時檢查、發現和督促整改安全問題，對事故的發生負有一定責任。建議由大豐區交通運輸局對該公司進行通報批評。

11.大豐區交通運輸局及大豐區交通工程質量監督站。安全監督檢查計劃安排不夠合理，對施工單位開工階段施工安全管理情況監督檢查不夠到位，監督管理工作存在疏漏。建議責成大豐區交通工程質量監督站向大豐區交通運輸局作書面檢查，大豐區交通運輸局向大豐區政府作書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）響水縣公路養護工程處要認真吸取事故教訓，主動落實安全生產主體責任，加強公司安全管理，杜絕類似事故的再次發生。一要按照《江蘇省公路水運工程“平安工地”建設考核評價標準》（2016）要求，建立健全項目部安全管理規章制度，完善工種、設備操作規程；二要進一步強化對作業人員的安全教育培訓，結合項目的特點和具體工種、崗位制定教育培訓計劃，加強教育培訓知識和能力考核，確保從業人員培訓合格上崗；三要進一步細化安全技術交底內容，安全技術交底應當涵蓋施工組織、現場作業內容、安全操作要求、安全生產管理要求、現場安全注意事項及各項應急措施等；四要進一步加大日常檢查和隱患整改力度，凡是現場有作業點的，巡查必須全覆蓋，對巡查、檢查發現的問題要認真分析，并采取切實有效措施加以整改。

（二）鹽城交通監理公司要切實依法履行監理職責。要嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，對報批的施工組織設計、專項施工方案以及操作規程等內容的針對性、可操作性、科學性要進行嚴格審查；對施工單位三級安全教育培訓、安全技術交底等工作進行嚴格監督，確保施工單位從業人員經培訓合格上崗；要加強對施工現場安全巡查，對檢查過程中發現的隱患及時督促施工方整改到位，情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改的，應當及時向有關主管部門報告。

（三）大豐區交通運輸局要將該起事故的情況在全區進行通報，督促各施工單位吸取事故教訓，認真落實安全生產主體責任，嚴格實施各項施工安全防護措施。要切實深化全區道路施工領域的事故隱患排查治理，根據工程項目施工特點，進一步增加檢查頻次，加大監督檢查力度，尤其對新開工工程要從嚴管理，全面檢查，將事故隱患遏制在初始階段。要進一步細化監督檢查內容，將施工單位從業人員教育培訓、安全技術交底情況以及施工現場安全管理人員履職情況作為重點內容，進行認真監督檢查，全面提升施工安全保障，確保道路施工領域安全生產態勢平穩。同時，要依法理順項目建設與行業監管的關系，明確交通重點工程項目建設主體責任，做到政企分開，規范項目建設管理行為，確保交通重點工程建設依法有序推進。