2019年3月29日22時2分許，渝BT3189號重型自卸車行駛至重慶市江津區四面山景區內觀音巖路段時發生一起道路交通事故，導致車內3人死亡，車輛及路產受損，直接經濟損失300余萬元。

重慶市應急管理局接到事故報告后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《重慶市安全生產條例》等有關法律法規的規定，成立了由重慶市應急管理局牽頭，市公安局交巡警總隊、江津區紀委監委、區應急局、區公安局、區交通局、區總工會派員參加的“江津區四面山‘3·29’較大道路交通事故調查組”（以下簡稱調查組）。

調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故車輛駕駛人及乘車人信息

1. 駕駛人，肖某，男，35歲，渝BT3189號車駕駛人，住址：重慶市……，準駕車型B2E。初次領證日期：2010年3月31日，事故中受傷送醫院途中搶救無效死亡。

2. 乘車人，劉某財，隨車搬運工，男，65歲，身份證號：X，住址：重慶市……，事故中受傷送醫院途中搶救無效死亡。

3. 乘車人，劉某發，隨車搬運工，男，52歲，身份證號：X，住址：重慶市……，事故中受傷送醫院途中搶救無效死亡。

（二）事故車輛信息

渝BT3189號重型自卸車，品牌型號：十通牌STQ3314L16Y4B14，車輛識別代號：LS3T3EH69F0009465，發動機號：1615C023398；車輛所有人：重慶市雄盛運輸有限責任公司長壽分公司，登記住址：重慶市長壽區川維援建路12號；初次登記：2015年7月7日，檢驗有效截止：2019年7月，車輛狀態：正常。該車在本起事故發生時裝載水泥，核載16040千克，實載21000千克。

（三）事故責任單位信息

重慶市雄盛運輸有限公司長壽分公司，成立于2009年10月，法定代表人：周某；社會信用代碼：915001569659159X7，登記地址：重慶市長壽區川維援建路12號，實際經營地址：重慶市江津區李市鎮騎龍村2組；公司經營性質：普通貨運（掛靠經營）；現有重、中型車輛貨車320余臺，小型貨車200余臺，專職安全管理人員5人，重、中型貨車駕駛人320余人。

（四）事故路段基本情況

事故路段位于東經106°22′19″，北緯28°37′27″重慶市江津區四面山景區內部道路觀音巖路段；該道路為景區道路，水泥路面，急彎陡坡（彎道半徑28.4米，坡度5%），可行道寬5.84米；事發路段往飛龍廟方向左側為山體，右側為垂直距離50米的山崖（距事發后車輛摔停位置），安裝有波形護欄防護；道路上施劃有道路可行邊沿線，設置有車輛注意動物的景區交通標志。事發天氣：夜間，晴，無路燈照明。

（五）現場勘查情況

事故現場位于四面山景區道路四面山觀音巖路段，現場勘查以景區標志桿（下行方向距碰壞護欄缺口處約18米處）為基準點，以景區道路可行線為基準線；該路段道路施劃有白色可行線，無中心標線，全寬5.84米，連續彎道（半徑28.4米）下坡（坡度5%，）；左側為山體，山體與道路之間有排水溝，道路右側為懸崖，懸崖一側安裝有波形防撞護欄；張家山方向為起點，距左側邊線2.67米有一條13.97米的輪胎壓痕，重點在左側山體，山體上有掛擦痕，掛擦痕相鄰道路上有2.31米×1.32米的山體泥土散落物；以散落物邊沿（就近處）為起點，有兩條兩段輪胎壓痕，長分別為，16.82米、19.16米，終點在右側波形防撞護欄；道路上至山體擦碰痕跡起始處有一條13.97米輪胎壓印；右側波形防撞護欄被撞開米的缺口，缺口下垂直高度50米處有渝BT3189號貨車，車頭朝下，車身變形、解體。

（六）檢驗、鑒定情況

1.經重慶市江津區公安道路交通事故司法鑒定中心對肖某、劉某財、劉某發等3名死者尸表檢驗(江津公交鑒（病理）[2019]第34號、35號、36號)證實，肖某、劉某財符合顱腦和胸部損傷死亡，劉某發符合顱腦損傷死亡。

2.經重慶市安心交通事故司法鑒定所對渝BT3189重型自卸車前照明裝置及行駛、傳動、轉向和制動系統的安全技術性能鑒定（渝安心鑒[2019]車檢鑒字第490號）證實，車前照明裝置及行駛、傳動、轉向系統性能有效，行車制動裝置第一、四軸失效，整車制動性能低，停車距離延長。

3.經重慶市公安局物證鑒定中心對肖某靜脈血乙醇定性、定量檢驗（渝公鑒（乙醇）[2019]31431號）證實，檢出乙醇，含量小于5.0mg/100mL。

二、事故經過及應急處置情況

（一）事故經過

2019年3月29日22時2分許，肖某駕駛渝BT3189號重型自卸貨車從綦江水泥廠裝載水泥經綦江區進入江津區312省道，在江津區柏林鎮搭載搬運工劉某財、劉某發2人，經馬家坪進入四面山鄉村道路，經四屏收費站進入四面山景區內部道路往飛龍廟方向行駛至觀音巖路段處，車輛擦碰左側山體后撞壞道路右側護欄，墜落至右側山崖邊坡上，造成車上肖某、劉某財、劉某發3人受傷送醫院途中死亡，車輛及波形護欄受損。

（二）事故應急處置情況

2019年3月29日22時3分許，江津區公安局接到報警稱，四面山景區道路觀音巖路段發生車輛墜落，有人員受傷的交通事故。江津區公安局即指派區交巡警支隊調度指揮勤務五大隊趕赴現場先期處置，民警于23時許到達現場，立即開展現場搜救、現場處置等工作；江津區交巡警支隊分管領導率事故大隊民警隨即趕赴現場，開展現場應急救援、現場勘查、事故調查等工作。同時，協調消防、醫療、市政等應急聯動部門開展聯動，并將事故相關情況報告市交巡警總隊和區局指揮中心。

接到事故報告后，江津區政府、區公安局和市交巡警總隊相關領導率隊趕赴現場，指導開展現場救援、現場固證、傷員救治、善后處置等工作。3月30日12時許，事故現場處置完畢，撤除現場，恢復交通。

江津區四面山鎮、蔡家鎮、區交巡警支隊及相關單位和部門成立兩個善后工作組，采取“一對一”方式分別接待安撫死者親屬，并對家屬進行了事故處理程序及相關政策解釋。

三、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

肖某駕駛機件不符合技術標準且超載（核載16040千克，實載21000千克）機動車在下坡彎道行駛時，臨危措施不當是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因

通過對重慶市雄盛運輸有限公司長壽分公司安全管理情況的調查，認定本次事故的管理原因為重慶市雄盛運輸有限公司長壽分公司安全生產主體責任落實不到位。

1.車輛維護保養不到位。重慶市雄盛運輸有限公司長壽分公司未督促事故車輛渝BT3189號車按照《道路運輸車輛技術管理規定》的要求定期進行二級維護保養。該車自2016年10月至事發時，未按照相關規定進行二級維護保養并報公司備案。導致該車長期處于“脫管”狀態，車輛安全技術狀態達不到要求，制動性能降低，安全隱患未能及時消除。

2.安全隱患排查不力。重慶市雄盛運輸有限公司長壽分公司未按照公司《2019年度安全生產檢查工作計劃》的規定開展路檢路查工作，未對公司車輛的運行狀況和從業人員作業行為進行檢查。

3.未對車輛進行有效管理。重慶市雄盛運輸有限公司長壽分公司《從業人員安全管理制度》規定：“駕駛員不準駕駛不符合裝載規定的車輛”。重慶市雄盛運輸有限公司長壽分公司未嚴格督促從業人員遵守本公司制定的管理制度，本次事故中肖某駕駛渝BT3189重型自卸貨車存在嚴重超載行為（核載16040千克，實載21000千克）。

4. 安全教育培訓不到位。重慶市雄盛運輸有限公司長壽分公司未按照《生產經營單位安全培訓規定》（國家安全生產監督管理總局令第3號）要求對事故車輛渝BT3189號車肖某等駕駛人進行集中安全教育培訓。經查，肖某2019年1月和3月均未參加公司的集中安全教育培訓，公司也未對其補課，導致駕駛員安全意識淡薄。

（三）事故性質

通過對事故直接原因、間接原因進行綜合分析，認定本次事故是一起生產安全責任事故。

四、事故暴露出的主要監管問題

調查組按照“四不放過”和“黨政同責”的原則，對江津區四面山管理委員會、四面山旅游(集團)有限公司、江津區四面山鎮人民政府等單位的履職情況進行了調查，暴露出的主要監管問題如下：

（一）江津區四面山旅游(集團)有限公司主體責任履行不到位。

江津區四面山管理委員會《關于進一步加強四面山景區非旅游人員和建筑材料運輸車輛理出秩序管理的通知》明確規定：（一）建筑材料運輸車輛進入景區大門，憑四面山鎮、四屏鎮規劃建設環保辦統一開出的貨運車輛通行單進入。（二）嚴格按照通行單上注明的貨物種類、重量、車牌號碼、進入日期、司機聯系電話等內容進行審核，不能私自涂改，一經發現，此車輛通行單作廢。（三）貨運車輛進入景區時必須過磅稱重量，貨物和車輛自重總質量不行超過25噸。如遇搶險等特殊情況，須由管委會主要負責人特批。（四）景區大門工作人員需認真核對貨物、重量、車牌號碼、進入日期等是否與貨運車輛通行單上的內容一致，不一致的一律不予放行。

經調查，本次事故車輛渝BT3189重型自卸貨車存在嚴重超載行為（核載16040千克，實載21000千克）。景區東門工作人員未對該車進行過磅稱重，未認真核對貨物、重量、車牌號碼、進入日期便放行，導致該車輛在剎車狀況不良的情況下，嚴重超載在坡陡彎急的景區道路上行駛，釀成事故。

（二）江津區四面山管理委員會對四面山景區安全管理不到位。

江津區委、區政府于2014年12月22日印發《關于四面山鎮、四屏鎮和四面山管委會機構設置和管理體制的意見》（江津委發〔2014〕20號），明確了四面山管委會和四面山鎮職能職責、機構設置和人員編制，同時也明確了四面山管委會在旅游風景區和旅游度假區內實行統一規劃、統一建設、統一開發、統一管理和統一執法，依法對風景區和度假區進行保護和管理。四面山管委會與四面山鎮通過黨政聯席會研究同意，于2017年12月21日聯合下發了《四面山管委會與四面山鎮職能劃分方案》（四面山委發〔2017〕24號），《方案》明確了四面山管委會按照屬地管理原則，負責四面山景區管理和涉及四面山旅游（集團）有限公司及其子公司的安全監管、信訪穩定和生態環境保護監管職責。2018年5月7日，區政協副主席李世友在四面山鎮主持召開了四面山管委會與四面山鎮2018第4次黨政聯席會，再次明確：“景區（自然保護區）內綜合執法由管委會牽頭負責，主要職責圍繞秩序維護、管理、安全生產、食藥監執法、建設管理等工作開展。景區（自然保護區）外綜合執法由四面山鎮牽頭負責”。

經調查，四面山管委會因所屬綜合執法局編制人員未全部到崗，未對景區內的道路交通安全開展日常執法檢查，導致景區安全工作疏于管理。未對四面山旅游(集團)有限公司進行有效管理，對景區門崗不履行職責，不按規定審核進入景區內的運輸車輛行為失管失察。

（三）重慶市江津區四面山鎮人民政府履職情況

重慶市江津區四面山鎮人民政府建立健全了安全監管機制，設立了安監辦、交安辦等安全監管機構，并配置了相應的監管執法人員，并按照計劃開展了包括道路交通安全在內的安全監管工作，未發現履職不到位的行為。

五、責任分析及處理建議

（一）建議免于責任追究的人員

肖某，男，1984年生，渝BT3189號車駕駛人，駕駛機件不符合技術標準且超載機動車在下坡彎道行駛時，臨危措施不當，導致事故發生，對事故負有直接責任，本應移送司法機關追究其刑事責任，鑒于其已在本次事故中死亡，建議免于其責任追究。

（二）建議給予辭退的人員

楊某祥，男，重慶市江津區人，四面山旅游(集團)有限公司職工，負責四面山景區東門的門崗工作。楊某祥作為東門的管理人員，執行景區管理制度不力，未對事故車輛進行過磅稱重，未認真核對貨物、重量、車牌號碼、進入日期便放行，導致嚴重超載的事故車輛違規進入景區發生事故，對本次事故的發生負有直接責任，建議重慶市四面山旅游(集團)有限公司給予其辭退的處理。

（三）建議給予黨紀政務處理的人員

鮑某坤，男，1986年生，中共黨員，重慶市江津區人，2017年9月至今任四面山旅游(集團)有限公司游客中心副經理。鮑某坤作為景區東門的具體負責人，執行管委會對貨運車輛管理的制度不力，未督促景區大門管理人員認真履行職責，導致嚴重超載的事故車輛渝BT3189重型自卸貨車違規進入景區釀成事故，對本次事故的發生負有領導責任，建議由江津區按照干部管理權限給予其行政警告處分。

韓某祥，男，1978年生，中共黨員，重慶市江津區人，2017年3月至今任四面山旅游(集團)有限公司游客中心經理。韓某祥作為四面山旅游(集團)有限公司游客中心的主管人員，履行管理職責不到位，未督促景區大門工作人員認真履職，導致嚴重超載的事故車輛渝BT3189重型自卸貨車違規進入景區釀成事故，對本次事故的發生負有領導責任，建議由江津區按照干部管理權限給予其行政警告處分。

（四）建議給予通報批評的人員

羅某，女，1973年生，中共黨員，重慶市江津區人，2019年3月至今任四面山旅游(集團)有限公司黨委書記、董事長。羅某作為四面山旅游(集團)有限公司主要負責人，對公司日常管理不到位，對景區門崗不履行職責，不按規定審核進入景區內的運輸車輛的行為失管失察，鑒于其到公司任職時間不長，建議對其通報批評。

田某，男，1977年生，中共黨員，重慶市九龍坡區人，2017年9月至今任重慶市江津區四面山管理委員會黨委書記、主任。田某作為重慶市江津區四面山管理委員會黨政主要負責人，未按照江津區委、區政府《關于四面山鎮、四屏鎮和四面山管委會機構設置和管理體制的意見》（江津委發〔2014〕20號）和《四面山管委會與四面山鎮職能劃分方案》（四面山委發〔2017〕24號）等文件劃分的職能職責履行景區內安全監管職責，未安排和督促相關科室對景區內的道路交通安全開展日常執法檢查；未認真督促四面山旅游(集團)有限公司履行管理職責，對公司不按規定審核進入景區內的運輸車輛的行為失管失察，建議對其通報批評。

（五）建議給予行政處罰的人員

周某，重慶市雄盛運輸有限公司長壽分公司總經理。作為該公司實際負責人，對本單位安全生產工作督促檢查不力，未及時消除生產安全事故隱患，對本次事故發生負有責任。其行為違反了《安全生產法》第十八條第五項之規定。依據《安全生產法》第九十二條第一款第二項之規定，建議由重慶市應急局給予罰款2.4萬元（其2018年年收入的40%）的行政處罰。

（六）建議給予行政處罰的單位

重慶市雄盛運輸有限公司長壽分公司作為生產經營單位，存在車輛維護保養不到位，未督促事故車輛渝BT3189號車按照《道路運輸車輛技術管理規定》的要求定期進行二級維護保養，該車自2016年10月至事發時，未按照相關規定進行二級維護保養并報公司備案，導致該車長期處于“脫管”狀態，車輛安全技術狀態達不到要求，制動性能降低，安全隱患未能及時消除；安全隱患排查不力，未按照公司《2019年度安全生產檢查工作計劃》的規定開展路檢路查工作，未對公司車輛的運行狀況和從業人員作業行為進行檢查；未對車輛進行有效管理，未嚴格督促從業人員遵守本公司《從業人員安全管理制度》，本次事故中肖某駕駛渝BT3189重型自卸貨車存在嚴重超載行為（核載16040千克，實載21000千克）；安全教育培訓不到位，未按照《生產經營單位安全培訓規定》（國家安全生產監督管理總局令第3號）要求對渝BT3189號車駕駛人車肖某進行集中安全教育培訓。經查，肖某2019年1月和3月均未參加公司的集中安全教育培訓，公司也未對其補課，導致駕駛員安全意識淡薄，對本次事故發生負有責任。其行為違反了《安全生產法》第二十五條第一款、第四十一條、第四十三條第一款之規定。重慶市雄盛運輸有限公司長壽分公司對本次事故負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條第一款第二項之規定，建議由重慶市應急局給予重慶市雄盛運輸有限公司長壽分公司處以60萬元人民幣的行政處罰。

（七）建議作出書面檢查的單位

江津區四面山管理委員會作為江津區政府的派出機構，未嚴格按照江津區委、區政府《關于四面山鎮、四屏鎮和四面山管委會機構設置和管理體制的意見》（江津委發〔2014〕20號）認真履行管理職責，未對景區內的道路交通安全開展日常執法檢查，導致景區安全工作疏于管理。未對四面山旅游(集團)有限公司進行有效監管，對景區門崗不履行職責，不按規定審核進入景區內的運輸車輛行為失管失察，責令江津區四面山管理委員會向江津區政府作出深刻書面檢查。

六、事故防范和整改措施建議

為深刻吸取本次事故的教訓，預防和避免類似事故再次發生，針對本次事故的特點，特提出以下防范措施建議：

（一）盡快落實相關機構編制人員。江津區區委、區政府及區編辦應盡快落實江津區四面山管理委員會和四面山鎮政府的機構、編制和人員，進一步明確各單位的職能職責，并督促相關單位履行安全監管職責。

（二）進一步履行屬地監管責任。江津區四面山管理委員會、四面山鎮政府應深刻吸取本次事故教訓，嚴格按照區委區政府相關文件精神，認真履行屬地監管職責。要堅決糾正相互推諉、等待、不作為的不正之風，嚴格按照“黨政同責、一崗雙責”和“三個必須”要求，進一步厘清安全監管責任，整合有利資源，加強屬地安全監管。區交安辦要充分發揮統籌協調作用，定期召開交通安全聯席會，推動公安、應急、交通、教育、旅游、農機等部門集中會商研究，明確任務、時限，跟蹤督辦落實。要將道路交通安全工作任務落實情況納入政府安全生產重點任務進行績效考核和責任追究。

（三）進一步強化道路隱患治理。江津區相關部門要針對轄區內事故多發掛牌整治路段存在的標牌標線設置不合理、隧道內燈光照明不足，安全防護欄缺失等問題開展道路隱患排查整治，特別是針對風景區內山高路陡、彎多彎急、臨水臨崖的風險進行研判，要采取增設明顯的標志標牌、設置降速設施等措施，迅速消除隱患。要舉一反三，按照屬地管理、分級負責原則，對全區道路安全隱患進行再梳理、再排查，全面清理道路安全隱患的死角盲區，既要排查國省縣道，也要排查新建道路、施工道路、鄉村道路，及時發現安全隱患并立即整改。

（四）積極開展聯合治超工作。江津區交通運輸管理部門要按照交通運輸部、公安部下發《關于治理車輛超限超載聯合執法常態化制度化工作的實施意見》的要求，及時建立健全聯合執法機制和聯合執勤、一站式查處等工作制度，打破部門之間的藩籬，建立聯合執法機制，共同開展好治理車輛超限超載聯合執法工作。區公安局交巡警察支隊要嚴格梳理本機關職能職責，落實上級有關文件精神，積極主動開展貨車重量超載、非法改裝、超速行駛等違法行為的打擊工作；要強化對路面的管控，增強科技裝備的配置，積極開展重點路段的移動測速，瞄準突出風險和工作薄弱環節，全力以赴“強措施、防風險、補短板”，全力壓降各類道路交通事故，確保全區道路交通安全形勢保持平穩。

（五）進一步強化道路巡查管控。江津區公安交巡警、交通行政執法部門要加強路面執法協作，把執法力量、執法裝備最大限度投入路面，加強對事故、違法多發路段、高發時段的執法管控，特別要嚴厲查處違法客運車輛和“三超一疲勞”、酒駕、醉駕、農用車載人等嚴重交通違法行為。各鎮鄉、街道、派出所、農機、勸導站等部門要切實發揮“六支力量”的作用，加強農村地區道路交通安全管理。

（六）進一步落實企業主體責任。江津區四面山旅游(集團)有限公司要進一步落實企業主體責任，把好景區入口關。要教育和督促管理人員認真履行管理職責，加強景區內車輛、游樂設施、道路隱患、游船的安全管理，堅決防控生產安全事故。重慶市雄盛運輸有限公司長壽分公司應切實加強對公司車輛、駕駛人員的管理，嚴格執行GPS管理制度和駕駛員管理制度，加大對超速超載、違反禁令、疲勞駕駛等違法行為的處罰力度，規范駕駛人的駕駛行為；要進一步加大對從業人員安全教育培訓力度，優化培訓教育內容，切實提高駕駛員的安全意識；加強安全隱患排查工作，強化對車輛和駕駛人員的安全現狀管理，將安全事故風險控制在源頭。

江津區四面山