?2017年12月16日15時左右，江蘇鑫峰建設工程有限公司（以下簡稱鑫峰公司）在承建泰州市主城區東環高架（南通路至迎賓路）尾水管道改造工程（以下簡稱管道改造工程）過程中，發生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接經濟損失135萬元。

??? 根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定，經泰州市人民政府授權，2017年12月17日，市安監局牽頭組織市監察局、公安局、總工會、住建局、建工局、海陵區安監局等部門組成事故調查組，并邀請市檢察院派員參加，對這起事故進行調查。事故調查組同時聘請3位專家組成專家組對事故原因進行了分析。

??? 調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

??? 一、基本情況

??? （一）事故單位情況

??? 1．鑫峰公司(略）。

??? 2．揚州市顥天建筑工程有限公司(略）。

??? 3．泰州市第一建設工程監理有限公司(略）。

??? （二）工程概況

??? 2017年4月18日，江蘇凱通項目管理股份有限公司（2017年10月18日更名為泰州市鑫通項目管理有限公司）作為泰州市主城區東環高架（南通路至迎賓路）尾水管道改造工程建設方，經泰州市公共資源交易中心公開招投標，將管道改造工程發包給顥天公司，并簽訂《建設工程施工合同》。一監公司負責監理。管道改造工程中，顥天公司項目經理為陳健，安全員為李雪梅，一監公司總監為劉敏，現場監理為陳桂海。

??? 10月5日，顥天公司與鑫峰公司簽訂《土石方工程分包合同》，顥天公司將管道改造工程中的土石方挖運分項工程分包給鑫峰公司，鑫峰公司安排職工高璐為現場負責人。

??? 10月25日，鑫峰公司與社會自然人朱志剛簽訂《項目部項目工種內部承包協議》，鑫峰公司將管道改造工程以包工不包料的形式將設計圖紙中所有人工、機械、外運渣土工作量分包給朱志剛施工。朱志剛以220元/天的價格雇傭社會自然人洪春宏等2名瓦工，再由洪春宏雇傭數名輔助工進場施工。

??? （三）施工現場情況

??? 事故發生地點位于東環高架西側，浙江路以北K0+140附近。埋設管溝設計圖為：2.8米深、底寬2.2米、上寬4.5米。《溝槽、基坑開挖工程（專項）施工方案》要求采取1:1.5的要求放坡。11月12日，李雪梅對高璐進行了管道溝槽開挖安全技術交底。高璐在組織溝槽開挖時未按要求放坡，現場未采取有效護坡措施，挖出的土方除外運一部分外，其他均堆放在溝槽兩側，堆高1米左右。一監公司現場監理陳桂海對上述問題未要求施工單位暫時停止施工，也未及時向有關主管部門報告。

??? 二、事故發生經過、應急救援情況

??? （一）事故發生經過

??? 2017年12月16日，根據陳健的工作安排，高璐組織施工人員繼續開挖溝槽和安放0.9米管徑的尾水管道。15時左右，洪春宏在尾水管道上由北向南巡視檢查安裝情況時，突然從尾水管道上滑跌至溝槽西側，洪春宏手撐著西側溝壁準備站起來時，溝壁突然坍塌，將洪春宏壓趴在尾水管道上并將其掩埋。

??? （二）應急處置情況

事故發生后，現場人員立即將洪春宏挖出，并撥打了120，15時30分，120急救車將洪春宏送泰州市中醫院（新院）搶救，16時50分，洪春宏經搶救無效死亡。

??? （三）事故報告情況

??? 12月16日16時左右，陳健和高璐分別向顥天公司法定代表人徐明軍和鑫峰公司法定代表人茆劍峰進行了報告，徐明軍未向安監部門和建設行政主管部門報告。12月17日3時6分，高璐向110進行報告。

12月17日14時45分，市安監、建工等部門工作人員進行現場勘察時，事故地點溝槽已被填平，事故現場被破壞。

??? 三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失

??? （一）人員傷亡情況

??? 事故共造成1人死亡。

??? （二）事故造成的直接經濟損失

??? 直接經濟損失135萬元人民幣。

??? 四、事故原因和性質

??? （一）事故原因

??? 1．直接原因

溝槽開挖時未按施工方案放坡，挖出的土方堆放在溝槽兩側，且未采取有效的護坡措施。

??? 2．間接原因

??? （1）未按相關要求施工。未按照管道改造工程《溝槽、基坑開挖工程（專項）施工方案》的要求放坡，未采取有效的護坡措施，未按照安全技術交底的要求堆土。

??? （2）安全管理不到位。管理人員對溝槽開挖未按施工方案放坡，邊坡未采取有效護坡措施、未按照安全技術交底的要求堆土等安全隱患未能及時督促整改。

??? （3）監理工作不到位。監理單位對溝槽開挖未按施工方案放坡、溝槽開完邊坡不符合要求等相關嚴重安全事故隱患未要求施工單位暫時停止施工，也未及時向有關主管部門報告。

??? （二）事故性質

??? 經調查認定，江蘇鑫峰建設工程有限公司“12·16”一般坍塌事故是一起生產安全責任事故。

??? 五、事故責任的認定以及對事故責任人員和單位的處理建議

??? （一）事故責任人及處理建議

??? 1．高璐，鑫峰公司派駐管道改造工程土石方分項工程現場負責人，未按施工方案及安全技術交底的要求施工，對此次事故的發生負有責任，并涉嫌破壞事故現場。目前已被海陵公安機關取保候審。

??? 2．陳桂海，一監公司派駐管道改造工程現場監理，對發現的安全事故隱患未向項目總監報告，未要求施工單位暫時停止施工，也未及時向有關主管部門報告，對此次事故的發生負有責任，建議由住建部門處理。

??? 3．陳健，顥天公司管道改造工程項目經理，未能督促消除施工現場安全事故隱患，對此次事故的發生負有責任，建議由建工部門處理。

??? 4．茆劍峰，鑫峰公司法定代表人，督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未能及時消除生產安全事故隱患。對此次事故的發生負有責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定，對其處以2016年年收入30%的罰款。

??? 5．徐明軍，顥天公司法定代表人，在接到事故報告后，未在規定時間內向安監部門報告，建議由泰州市安監局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第二項的規定，對其處以2016年年收入60%的罰款。

??? （二）事故責任單位及處理建議

??? 1．鑫峰公司，管道改造工程土石方分項工程施工單位，未按相關要求施工，未督促整改溝槽放坡不符合要求、未按照安全技術交底的要求堆土、溝槽邊坡未采取有效護坡措施等安全隱患，對此次事故的發生負有責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，對鑫峰公司處以罰款。

??? 2．一監公司，在管道改造工程監理過程中，對發現的溝槽放坡不符合要求、未按照安全技術交底的要求堆土、溝槽未采取有效護坡措施等安全事故隱患未要求施工單位暫時停止施工，也未及時向有關主管部門報告，對此次事故的發生負有責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，對一監公司處以罰款。

??? 六、事故防范和整改措施建議

???? 1．鑫峰公司應通過事故認真吸取教訓，加大安全生產監督檢查和隱患排查整治力度，嚴格按照相關施工方案和安全技術交底的要求進行施工，切實防止類似事故的發生。

??? 2．一監公司要深刻吸取事故教訓，應切實履行監理職責，督促施工單位加強施工現場安全管理，對發現的安全事故隱患，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，應當及時向有關主管部門報告。

??? 3．顥天公司應從此次事故中深刻吸取教訓，應嚴格執行生產安全事故報告有關規定，及時上報生產安全事故。督促分包單位加強現場管理，切實開展隱患排查，及時發現并消除各類事故隱患。
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