2017年9月15日4時20分左右，河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建設項目淺圓倉子項施工工地，發生坍塌事故，造成3人死亡，3人受傷，直接經濟損失267.86萬元。
??? 依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規，市政府于9月16日成立由市安全監管局牽頭，市監察局、市公安局、市總工會、市住建局等單位組成的事故調查組，并邀請市檢察院派人參加。事故調查組由綜合組、技術組、管理組組成，同時邀請兩名省建筑專家參與，按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，經事故現場勘察、調查取證、查閱資料、詢問有關人員、實驗驗證，查清了事故發生的經過、原因，認定了事故性質，提出了對事故相關單位和責任人員的處理建議及事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：
??? 一、事故發生單位概況
??? （一）事故項目情況
??? 河南省大程泉谷坊食品有限公司建設項目位于上蔡縣產業集聚區秦相大道與金山路交叉口東北角，用地面積278畝，主要從事綠色原料基地建設、土地流轉及托管、倉儲物流、全谷物石磨面粉生產以及掛面、碗面、冷凍干濕面系列產品生產和全谷物纖維餅干、各類烘培休閑食品加工、電商平臺等。土地使用性質為一類工業用地，一期工程總投資6億元，分別是平房倉4棟、淺圓倉10棟、制粉車間、谷物生產車間、加工車間和技術研發中心。
??? 河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建設項目淺圓倉子項,共有10個單倉組成（事故發生在3#淺圓倉頂混凝土澆筑施工階段）。鋼筋混凝土淺圓倉內徑dn=25m,檐口標高28.5m，倉頂為鋼筋混凝土正截面錐殼，倉頂輸送機廊道采用鋼結構桁架。單倉倉容1.0萬噸。淺圓倉采用CFG復合地基，鋼筋混凝土條形基礎。項目總造價3300萬元。該子項工程完成了施工圖設計，但在未取得圖紙審查合格證書、建設工程規劃許可證和建設工程施工許可證的情況下，于2016年10月開始施工。
??? （二）相關單位情況
??? 建設單位：河南省大程泉谷坊食品有限公司。該公司成立于2015年3月26日，注冊資金1億1千萬元，法定代表人：劉躍進；總經理：王中建，主要負責人，安全生產第一責任人。
??? 施工單位：河南置信建筑工程有限公司，成立于2012年10月22日，建筑工程施工總承包二級資質，注冊地：河南省林州市，法定代表人：張宏緒；項目負責人：李勇（公司根據合同需要掛名使用）。
??? 監理單位：鄭州基業工程監理有限公司，法定代表人：李國鈺；項目總監：李國清；監理員：韓寅驄。
??? 設計單位：中糧工程科技（鄭州）有限公司，成立于1994年12月26日，商務糧行業甲級、建筑行業（建筑工程）甲級，注冊地：河南省鄭州市，法定代表人：陳華定，項目負責人：梅公忍。
??? 2016年1月6日，河南置信建筑工程有限公司與河南省大程泉谷坊食品有限公司簽訂了建設項目工程合同，隨后將淺圓倉子項違法分包給無建筑施工資質的自然人劉軍偉，劉軍偉又違法分包（大清包）給無建筑施工資質的自然人張中，張中再次將工程分為鋼筋工、架子工、木工和混凝土工四部分違法分包給李成坤、張學宇、劉合偉和張偉等四個自然人。
??? 二、事故發生經過和應急處置情況
??? 2017年9月14日21時左右，由河南置信建筑工程有限公司承建的河南省大程谷泉坊食品有限公司一期建設項目QC03#淺圓倉施工現場，施工人員12人（其中有9名工人是混凝土工分包人張偉臨時找來的）進入施工現場進行3#淺圓倉頂鋼筋混凝土頂蓋施工，10人在倉頂，張偉在3#淺圓倉施工上下井架上頂平臺指揮澆筑混凝土，技術員彭學明在另一(4#)倉頂觀察。施工至9月15日凌晨4時20分左右，在澆筑第7車混凝土約一半時，澆筑面從東北側突然坍塌，倉頂作業人員中王和平、劉志國、夏繼剛和泵車司機程明珍等4人下墜過程中，抓住靠近鋼筋混凝土筒壁倉頂鋼筋懸置空中（高度28.5m位置），后經救援脫險；其余6名工人同時墜落，聶金柱、謝穩賓當場死亡，王新成、王付國、劉永濤、聶漢東受傷，其中重傷人員王新成于2017年9月16日10時經搶救無效死亡，王付國、劉永濤、聶漢東經上蔡縣協和醫院救治，生命體征平穩。該起事故共造成3人死亡，3人受傷。
??? 事故發生后，駐馬店市委、市政府主要領導高度重視，分別作出重要指示和批示，要求全力搶救受傷人員，迅速查清事故原因。市政府分管領導立即指派市安監局和市住建局相關人員于9月15日上午趕赴現場指導事故處理工作，并就事故調查提出明確要求。上蔡縣委、縣政府立即啟動了上蔡縣生產安全事故應急救援預案，主要負責同志趕赴現場進行事故搶險救援指導，最大限度地搶救傷員，責令事故發生單位進行立即停工，全面排查整改安全隱患，積極組織事故善后工作。
??? 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
??? （一）死亡人員
??? 聶金柱，男，漢族，上蔡縣西洪鄉小和村十二組人，公民身份號碼：412825196710155354，當場死亡。
??? 謝穩賓，男，漢族，上蔡縣百尺鄉前王村謝莊人，公民身份號碼：412825196303204112，當場死亡。
??? 王新成，男，漢族，上蔡縣百尺鄉大何莊村人，公民身份號碼：412825195609124137，重傷，于9月16日上午10點死亡。
??? （二）受傷人員
??? 王付國，男，漢族，上蔡縣百尺鄉大何莊村人，公民身份號碼：412825197403204130，受傷。
??? 劉永濤，男，漢族，上蔡縣西洪鄉小和村聶莊寨人，公民身份號碼：412825198210285338，受傷。
??? 聶漢東，男，漢族，上蔡縣西洪鄉小和村聶莊寨人，公民身份號碼：412825196911025337，受傷。
??? （三）直接經濟損失
??? 直接經濟損失267.86萬元。
??? 四、事故發生的原因和事故性質
??? （一）直接原因
??? 1、現場勘查發現，高大模板支撐系統所使用的鋼管壁厚及鋼管上部可調“支托”托板壁厚不符合規范、標準要求；經毗鄰同類工程（結構相同、支架材料相同，施工時段相近，搭設方法相近，如QC04#淺圓倉等）高大模板支撐系統搭設現狀比對，發現3#淺圓倉現場高大模板支撐系統基礎未經處理，地基過量變形；高大模板支撐系統與倉壁結構間未設置拉、撐等連接構造措施；為材料運輸方便，擅自在高大模板支撐系統中部預留寬度大于2.5m的通高空間，將高大模板支撐系統分割成2個獨立受力體系，加大了系統的“高寬比”，嚴重削弱了高大模板支撐系統的剛度和整體穩定性；三向剪刀撐缺失，支架整體剛度不足。
??? 2、夜間冒險施工，違規操作，混凝土澆筑過程中存在局部荷載集中，且未對高大模板支撐系統實施有效變形監控。
??? （二）間接原因
??? 1、建設單位
??? ①該工程未依法取得建設工程施工許可證；與河南置信建筑工程有限公司簽訂施工合同后，未履行安全生產管理責任。建設單位發現施工單位有違法分包的行為時,未向工程建設主管部門報告。
??? ②未履行《建設工程高大模板支撐系統施工安全監督管理導則》（建質〔2009〕254號文件）要求，未對危險性較大的分部分項工程進行審查、簽字，未督促施工單位編制、審查專項方案及嚴格按方案實施。
??? ③未按規定要求單列并支付安全文明施工措施費，未履行建設方綜合協調管理職責。
??? ④對施工單位違法分包工程的行為未履行管理責任。
??? ⑤本工程有關圖紙未經施工圖審查部門審核通過即組織施工，存在先施工后審查圖紙的情形（2017年2月15日圖紙審查合格）。
??? 2、設計單位
??? ①未針對本工程高大模板支撐系統施工安全風險進行安全交底。
??? ②未提供施工安全指導意見。
??? 3、監理單位
??? ①未履行安全監理責任，發現施工單位有違法分包的行為時,未向工程建設主管部門報告。
??? ②未督促施工單位編制并審查施工安全專項方案。
??? ③未對危險性較大的分部分項工程（高大模板支撐系統）履行旁站監理職責，未組織、參與“危大工程”檢查驗收
??? ④發現“危大工程”不安全行為時未履行報告職責和制止義務。