蓮都區太平鄉大坑村農村土地綜合整治項目“11.18”一般坍塌事故調查報告
2013年11月18日9時許,?麗水駿達環境建設有限公司在蓮都區太平鄉大坑村進行農村土地綜合整治項目施工時，發生一起坍塌事故,造成一名民工受傷，經搶救無效死亡。蓮都區安監局接到事故報告后，立即組織人員趕赴現場進行調查核實，并向蓮都區政府及上級有關部門報告。受區政府委托，區安監局代表區政府牽頭組織區監察局、區公安分局、區總工會、區政府法制辦、太平鄉人民政府依法組成事故調查組，并邀請區檢察院派員參加事故調查。經現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：
????????一、事故發生單位概況
????????麗水駿達環境建設有限公司2003年9月注冊成立，注冊資本700萬元，注冊住所為麗水市蓮都區太平鄉政府101室（實際辦公地點為蓮都區東方明珠39幢203室），公司類型為有限責任公司，建筑業企業資質證書號：A3104033250113-4/4，安全生產許可證號：（浙）JZ安許證字[2005]110048-4/3，營業執照注冊號：331100000015727，法定代表人熊夏灃，一般經營項目：市政公用與房屋建筑、土石方、地基基礎、環保工程施工等。該公司具有市政公用工程施工總承包叁級、房屋建筑工程施工總承包叁級、土石方工程專業承包叁級等資質，公司固定員工30余人，另會根據承接業務量多少，招聘不定量臨時員工。
????????蓮都區太平鄉農村土地綜合整治項目為建設用地復墾工程，2012年12月底經浙江省人民政府批準立項，因工程量較少、工程款低（核準項目規劃新增耕地0.5152公頃，包括大坑、吳山、昌坑頭3個村，合同款約21.9萬元），業主單位太平鄉人民政府采取直接發包方式將項目承包給麗水駿達環境建設有限公司，承包范圍為土地平整，即將2009年大坑等3個村地質災害點村民避災搬遷后遺留下的民房土墻推倒，之后進行平整（民房已騰空，屋頂、梁柱早期已拆除）。雙方并于2013年10月15日簽訂《建設工程施工合同》，約定項目竣工日期為2013年11月30日。
????????二、事故發生經過和事故救援情況
????????2013年11月15日，麗水駿達環境建設有限公司開始組織實施蓮都區太平鄉大坑村農村土地綜合整治項目，并指派朱小勇負責人員招聘和現場管理。朱小勇安排徐雨平、俞育偉、俞巖下、俞云祥、俞建偉等5人具體實施太平鄉大坑村農村土地綜合整治項目。
????????11月18日7時20分許，徐雨平、俞育偉等5人來到太平鄉大坑村農村土地綜合整治項目施工現場，5人一起來到地勢較高的一棟民房，俞巖下、俞云祥、俞建偉三人用鋼絲繩穿過一面較高土墻上的麻雀洞，麻雀洞另一面用穿過去的鋼絲繩綁住一根木棍，在遠處用一個手拉葫蘆作為拉倒土墻的工具，之后拉葫蘆上的鐵鏈，鋼絲繩越來越緊，最后將土墻拉倒。在俞巖下等三人操作葫蘆、鋼絲繩時，徐雨平、俞育偉兩人也在同一棟民房施工，兩人在較矮的土墻邊，用鐵撬棍抵住土墻間的縫隙去撬土墻，8時許，朱小勇到現場查看了下施工情況后離開。8時30分許，徐雨平和俞育偉兩人撬掉一面矮墻后，先后離開地勢較高的民房，走向地勢較低的一棟民房，俞巖下等三人繼續在地勢高的民房施工。
????????徐雨平、俞育偉來到地勢較低的一廢棄民房，該民房由于下雨、倒塌等原因，只剩三面土墻。兩人走到靠近石砌擋墻的一面約5米長、1.8米高、?0.4米厚的土墻，該面土墻從上到下有豎直的微小縫隙，可分為四塊相對獨立的土墻，因最左邊的土墻墻底基石早已掉落，兩人決定先將那塊土墻推倒，每人持一鐵撬棍抵住墻間的縫隙撬那塊土墻，撬了幾下，墻體有些松動時，俞育偉叫徐雨平離開，并表示由其一人撬較為安全。9時許，徐雨平站到邊上后，俞育偉將撬棍抵住土墻約1.2米高的位置并繼續撬，剛撬幾下，被撬土墻突然傾倒，俞育偉急往后退，徐雨平見狀迅速將俞育偉往后拖，但撬棍上部坍塌的土石仍壓到俞育偉下身，巨大沖擊力使俞育偉臀部撞向石砌擋墻。
????????事故發生后，徐雨平立即呼叫，俞巖下、俞云祥、俞建偉等人立即跑至現場，將俞育偉身上的土石扒開，當時俞育偉神智清晰，尚能言語，但不能站立，覺得胸口及臀部較為疼痛，現場人員用一塊木板將其抬至村口公路上等候。在施救過程中，俞巖下就已打電話給朱小勇，9時30分許，朱小勇駕駛私家車趕到村口，朱小勇估計俞育偉為骨折，決定將其送往麗水市區的汪氏傷科醫治，10時40分許送到汪氏傷科，檢查發現傷勢嚴重，遂于13時10分許將其轉至市人民醫院救治，俞育偉經搶救無效于當日15時許死亡，醫生診斷死亡原因為骨盆骨折。
????????三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
????????蓮都區太平鄉大坑村農村土地綜合整治項目“11.18”一般坍塌事故造成一人死亡。死者：俞育偉，男、45歲、浙江省麗水市蓮都區太平鄉大坑村人，公民身份號碼：332521196806197119。
????????蓮都區太平鄉大坑村農村土地綜合整治項目“11.18”一般坍塌事故直接經濟損失35萬元（不包括事故罰款費用）。
????????四、事故發生的原因和事故性質
????????（一）直接原因
????????1、地質災害點搬遷后的空置民房年久失修，墻底基石掉落，造成殘墻穩定性差。
????????2、俞育偉安全意識淡薄，違反安全管理規定，冒險進入穩定性差的殘墻區域作業，且未保持一定的安全距離。
????????（二）間接原因
????????1、麗水駿達環境建設有限公司未配備有資格的安全生產管理人員，未督促工人有效落實安全管理規定，對從業人員的安全生產教育和培訓不到位，沒有保證從業人員具備必要的安全生產知識。
????????2、麗水駿達環境建設有限公司主要負責人熊夏灃應對本單位的安全生產工作全面負責，其未有效履行安全生產管理職責，未對該工程制定專項施工方案，對本公司承攬項目安全生產工作督促、檢查不到位。
????????3、麗水駿達環境建設有限公司現場負責人朱小勇工作責任心不強，對作業現場危險性估計不足，疏于管理，未能及時發現和制止施工人員冒險作業的問題。
事故性質：根據對事故發生的原因分析，調查組認為本起事故為一起一般生產安全責任事故。
????????五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
????????1、俞育偉安全意識淡薄，違反安全管理規定，冒險進入穩定性差的殘墻區域作業，且未保持一定的安全距離，對事故的發生負直接責任，鑒于本人已在本起事故中死亡，建議不予追究相關責任。
????????2、麗水駿達環境建設有限公司未配備有資格的安全生產管理人員，未督促工人有效落實安全管理規定，對從業人員的安全生產教育和培訓不到位，沒有保證從業人員具備必要的安全生產知識，對本起事故的發生負有重要責任，建議安全生產監督管理部門根據相關的法律法規給予行政處罰。
????????3、麗水駿達環境建設有限公司主要負責人熊夏灃應對本單位的安全生產工作全面負責，其未有效履行安全生產管理職責，未制定專項施工方案，對本公司承攬項目安全生產工作督促、檢查不到位，對此起事故的發生負有領導責任，建議安全生產監督管理部門根據相關的法律法規給予行政處罰。
????????4、麗水駿達環境建設有限公司現場負責人朱小勇工作責任心不強，對作業現場危險性估計不足，對作業現場疏于管理，未能及時發現和制止施工人員違章冒險作業的問題，對此起事故的發生負有一定責任，建議根據公司相關規定給予處理。
????????六、事故防范和整改措施
????????1、麗水駿達環境建設有限公司及其主要負責人要針對該起事故暴露出的問題，深刻反思，全面分析公司安全生產方面存在的薄弱環節，落實安全生產責任制和安全防范措施，要加強對員工的安全教育培訓，提高職工的安全生產意識，要加強現場管理，加大對本公司承攬項目的安全生產工作督促、檢查力度。要及時落實事故調查報告提出的處理建議并將整改情況書面報告蓮都區安監部門。
????????2、當地黨委、政府要對照與區政府簽訂的安全生產責任書，分析監管薄弱環節，加強對本轄區內生產經營單位執行安全生產法律、法規情況的監督管理，特別要加大以政府為業主的工程監督檢查力度，及時排查事故隱患，確保生產安全。
????????3、區國土分局要加強對全區土地整治項目的管理，對我區正在施工中的墾造耕地項目、農村土地綜合整治項目、高標準基本農田建設項目開展一次安全生產大檢查，確保行業整體安全形勢穩定。