2014年11月1日8時40分許，嶗山區中韓街道午山社區改造項目配套市政道路管廊施工中發生塌方，造成青島潤天豐實業有限公司一名工人死亡。根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，嶗山區政府成立了由區安監局牽頭,嶗山公安分局、區監察局、區市政公用局、區總工會組成的事故調查組，并邀請區檢察院參與事故調查工作，調查組組長由區安監局局長矯雙慶同志擔任。調查組通過現場勘查、調查詢問、查閱資料和綜合分析，查清了事故經過及原因，認定了事故性質、責任，提出了處理意見和防范措施的建議，并取得一致意見，現將有關情況綜合報告如下：
??????? 一、事故有關單位情況
??????? (一)事故單位
??????? 青島潤天豐實業有限公司，嶗山區中韓街道午山社區改造項目配套市政道路橫一路(以下簡稱“橫一路”)施工單位；住所：青島市四方區清江路6號；法人代表：聶娜娜;總經理：張鋼；注冊資本：壹仟萬元整；公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；經營范圍：房地產開發、經營；工程總承包；市政工程施工；園林綠化施工；公路工程施工；管道安裝(不含壓力管道)；建筑勞務分包等；資質情況:市政公用工程施工總承包叁級；安全生產許可證編號:(魯)JZ安許證字[2014]02-0150。
??????? 安全管理情況：企業主要負責人和安全管理人員經過了專門安全培訓并經考核合格；企業建立了安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程；按規定設置了專門的安全生產管理機構、配備了專職的安全管理人員；企業對從業人員進行了“三級”安全教育培訓；制訂了事故應急救援預案；但施工現場安全管理不到位，隱患排查制度不落實。
??????? (二)事故有關單位
??????? 青島魯商置地發展有限公司，橫一路建設單位；住所：青島市嶗山區松嶺路72號-2號網點；法人代表姓名：李彥勇；注冊資本：伍仟萬圓整；公司類型：有限責任公司；經營范圍：房地產開發、經營及營銷策劃，物業管理；建筑材料銷售。
??????? (三)項目概況
??????? 橫一路項目工地系午山片區改造的市政配套工程，由嶗山區市政公用局委托青島魯商置地發展有限公司進行代建，施工內容主要為鋪設雨水、污水、給水管道、電力管廊、道路修建、綠化等。2014年6月份青島潤天豐實業有限公司正式進場施工。
??????? 二、事故發生經過和救援情況
??????? 10月底青島潤天豐實業有限公司項目部對橫一路電力管廊KO+130～KO+160段進行了土方開挖(事故發生時管廊長約40米，寬約3.5米,深約5米)，開挖的管廊未采取放坡或支護措施，10月30、31日因下雨，項目停工。
??????? 2014年11月1日8時許，青島潤天豐實業有限公司木工領班井延華帶領劉龍兵等4個人下到管廊西端支模，收拾因下雨停工遺留在現場的工具。8時30分許，力工王安國從項目部來到管廊東端并下到底部準備撿起自己的鐵锨。站在管廊南側地面上的井延華發現后，提醒王安國管廊有塌方危險，王安國聽到后從管廊底部撿起鐵锨欲立即離開，跑了約兩三步管廊東端北側立面發生塌方，將王安國掩埋，井延華和材料員高琨等5人急忙下到管廊塌方處救人，并撥打了120、119救援電話。井延華打完電話后發現塌方處溝壁發生松動，立即通知5名救援人員撤離現場，撤離過程中發生了二次塌方，材料員高琨腹部以下被掩埋，右下肢被砸傷，旋即獲救，并被趕到現場的120車輛送往醫院救治。
??????? 事故發生后，項目部啟動了應急救援預案，立即組織兩臺挖掘機進行救援，不久嶗山消防大隊官兵趕到。在消防大隊現場指揮員指揮下，各方救援力量共同努力，至12時30分許，王安國被救出，120急救人員確認王安國已經死亡。
??????? 區政府區長楊鵬鳴，副區長趙鐳、王斌和各相關部門領導，相繼趕赴事故現場，部署救援、事故調查和善后處置等工作。區公安分局對項目現場負責人李秉憲等人依法進行了控制。8時50分，嶗山區安全生產監督管理局接到區政府應急辦電話通知后，工作人員立即趕赴事故現場調查了解情況，并按照規定報告事故。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
??????? 此次事故造成1人死亡(死者信息見附件2)，1人受傷，直接經濟損失約70萬元。
??????? 四、事故原因分析及性質認定
??????? (一)直接原因
??????? 青島潤天豐實業有限公司未按施工規范對管廊進行放坡或支護，導致管廊立面因雨水浸潤發生塌方，是導致事故發生的直接原因。
??????? (二)間接原因
??????? 1、青島潤天豐實業有限公司安全生產主體責任不落實，現場管理人員未認真履行安全監督管理職責，未及時發現并排除安全隱患；對從業人員安全生產教育培訓不到位，施工人員安全意識淡薄，自我保護意識不強，對管廊立面因雨水浸潤存在的塌方危險性缺乏足夠認識，冒險進入施工現場，是導致事故發生的間接原因。
??????? 2、青島潤天豐實業有限公司主要負責人張鋼未認真履行企業主要負責人安全管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未能及時消除生產安全事故隱患，是導致事故發生的間接原因。
??????? 3、青島魯商置地發展有限公司作為建設單位，組織隱患排查不力，未能及時發現并制止施工企業的違規行為和事故隱患，是導致事故發生的間接原因。
??????? 4、嶗山區市政公用局作為市政工程建設的行政主管部門，對項目施工疏于監管，是導致事故發生的間接原因。
??????? (三)事故性質
??????? 綜合以上分析，根據國家安全生產相關法律法規規定，認定該事故是一起由于生產經營單位主體責任落實不到位，從業人員缺乏安全意識造成的一般生產安全責任事故。
??????? 五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
??????? (一)責任認定
??????? 1、青島潤天豐實業有限公司違反《給水排水管道工程施工及驗收規范》(GB50268-2008)的規定，管廊施工未按規定進行放坡或支護；違反《生產經營單位安全培訓規定》第四條和《安全生產法》第二十一條的規定，安全教育不到位；違反《安全生產法》第三十八條的規定，現場安全管理不力，對從業人員的違章行為沒有及時發現并有效地糾正，對該起事故負有主要責任。
??????? 2、青島潤天豐實業有限公司主要負責人張鋼違反了《安全生產法》第十七條第四項的規定，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時消除生產安全事故隱患，對該起事故負有領導責任。
??????? 3、青島魯商置地發展有限公司，未切實履行對施工單位的安全監管職責，對該起事故負有一定責任。
??????? 4、嶗山區市政公用局未認真履行行業監管職責，未建立工程巡查制度，未及時發現并制止施工企業的違章違規行為，對該起事故負有一定責任。
??????? (二)處理建議
??????? 1、青島潤天豐實業有限公司違反《給水排水管道工程施工及驗收規范》(GB50268-2008)的規定，管廊未按規定進行放坡或支護；違反《生產經營單位安全培訓規定》第四條和《安全生產法》第二十一條的規定，安全教育不到位；違反《安全生產法》第三十八條的規定，現場安全管理不到位。建議由嶗山區安全生產監督管理局依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項的規定，給予青島潤天豐實業有限公司罰款人民幣壹拾貳萬元整的行政處罰。
??????? 2、青島潤天豐實業有限公司主要負責人張鋼，違反了《安全生產法》第十七條第四項的規定，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未能及時消除生產安全事故隱患。建議由嶗山區安全生產監督管理局對青島潤天豐實業有限公司主要負責人張鋼依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項的規定作出罰款上一年個人年收入30%的行政處罰。
??????? 3、青島魯商置地發展有限公司未切實履行對施工單位的安全監管職責。建議由嶗山區市政公用局責令青島魯商置地發展有限公司對該項目進行停工整頓，徹底排查并消除隱患，并將處理結果報區政府安全生產委員會辦公室。
??????? 4、嶗山區市政公用局未有效履行行業主管部門的安全監管職責，對項目施工疏于管理，建議嶗山區市政公用局針對本次事故反映出的問題向區政府作出深刻檢查，對局內相關責任人進行嚴肅處理，將處理結果報區政府安全生產委員會辦公室。
??????? 六、事故防范和整改措施
??????? 為吸取事故教訓，切實做好安全生產工作，有效防范生產安全事故的發生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
??????? (一)青島潤天豐實業有限公司要嚴格履行安全生產主體責任，對本次事故進行深刻反思，對施工過程中各種違規違章問題進行認真整改。以此次事故作為案例切實加強對從業人員的安全生產教育培訓，提高從業人員安全意識；認真開展應急救援預案演練，提高員工的應急能力；公司主要負責人要切實履行職責，定期召開安全生產工作會議，及時了解和掌握本單位安全生產管理狀況，嚴格落實隱患排查治理職責，督促和檢查本單位的安全生產工作，加大現場安全管理和隱患排查力度，及時消除生產安全事故隱患。
??????? (二)青島魯商置地發展有限公司要深刻反思和吸取事故教訓，切實履行對施工單位的安全監管職責，發現問題及時處理，防止此類事故的發生。
??????? (三)政府行業主管部門要切實履行行業監管職責，加大安全生產監管力度，建立健全安全生產工作機制，并將責任落實到具體部門和個人，要組織全局工作人員認真學習安全生產法律法規，明確監管職責。要認真吸取事故教訓，針對事故暴露出的問題對轄區內所有市政工程進行一次拉網式排查，堅決糾正各類違法違規施工現象，要將排查結果及時報區政府安全生產委員會辦公室。
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