2015年7月1日0時40分許，青島嶗山玻璃有限公司在進行一車間窯爐大修拆除過程中，一名工人進入窯爐二層空氣蓄熱室，蓄熱室內格子磚發生塌陷將其掩埋，救出后送往醫院經搶救無效死亡。
??????? 事故發生后，根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，嶗山區政府成立了由區安監局牽頭、沙子口街道辦事處、嶗山公安分局、區監察局和區總工會組成的事故調查組，并邀請區人民檢察院參與事故調查工作，調查組組長由區安監局局長矯雙慶同志擔任。調查組通過現場勘查、調查詢問、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過及原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理意見和防范整改措施。現將有關情況綜合報告如下：
??????? 一、事故單位情況
??????? （一）事故單位
??????? 名稱：青島嶗山玻璃有限公司
??????? 住所：青島市嶗山區沙子口街道辦事處
??????? 法定代表人姓名：董中啟
??????? 總經理：董元革
??????? 注冊資本：貳仟伍佰陸拾捌萬伍仟伍佰元整
??????? 公司類型：有限責任公司
??????? 經營范圍：生產、銷售玻璃制品等
??????? （二）窯爐大修工作情況
??????? 2015年6月27日，青島嶗山玻璃有限公司一車間空氣蓄熱室碹頂發生部分脫落，公司隨即決定停產大修，并以保窯班為骨干，由一車間制瓶工參與組成大修隊伍，并制定了大修方案。總經理董元革和副總經理董軍外出采購耐火材料，生產副總姜欣玨負責組織實施大修前的準備工作，主要是召開會議布置大修方案、強調安全注意事項、對窯爐開孔散熱等工作。
??????? 二、事故發生經過和救援情況
??????? （一）事故發生經過
??????? 2015年6月30日晚20時30分許，一車間副主任董元磊、工段長劉學順帶領夜班工人開始施工。主要任務是拆除空氣儲熱室碹頂。拆除的方式是用大錘將碹頂從窯爐頂部砸下。根據安排，劉學順帶領王大海、王波等6人在蓄熱室碹頂北側從東西兩頭向中間砸，董元磊在頂部巡查，7月1日0時30分許，碹頂北側與窯體結合處中間只剩很小部分時，劉學順決定自己使用大錘將中間部分砸掉，其余人員分別向兩頭躲避。劉學順使用大錘向剩余部分掄去，隨著整個碹頂的塌落，劉學順手中的大錘也掉入空氣蓄熱室二層的格子磚上。劉學順將大錘掉落一事告知了帶班的董元磊。此時空氣儲熱室碹頂已全部拆除完畢。劉學順及其他工人從頂部下至二樓休息，董元磊仍然留在蓄熱室頂部，準備去南側的小碹處查看拆除情況。并囑咐劉學順及其他工人想辦法將大錘從蓄熱室內取出。車間監控器顯示：7月1日0時38分24秒，劉學順走向二樓蓄熱室門口停住，與緊跟其后的王大海進行簡單交談，且有明顯指向空氣儲熱室的（大錘墜落處）手勢”；0時39分19秒，劉學順再次與王大海站在二樓蓄熱室散熱口前交談，并作出指向蓄熱室內部的手勢后，王大海略顯遲疑，然后緩慢向儲熱室散熱口走去，0時39分31秒，王大海走入蓄熱室內部，期間劉學順未做任何阻止的行為反而向后退了兩三步；至0時39分53秒，劉學順走向蓄熱室散熱口向內查看；0時40分05秒，劉學順發現格子磚及碹頂碎料塌陷，王大海被埋，便立即通知旁邊休息的工人和正在干活的董元磊、石建國等人。
??????? （二）應急處置情況
??????? 事故發生后，現場工人首先撥打了120和119救援電話，同時向公司生產副總姜欣玨、副總董軍、總經理董元革分別進行了匯報。現場董元磊、劉學順、石建國組織工人進行搶救，首先盡可能扒開王大海身上的格子磚，試圖用手和鐵棍將王大海拉出來，但由于王大海自身體重和格子磚的擠壓未能實現，最后劉學順帶領工人將一層蓄熱室的散熱口砸開，取出里面的格子磚，最終將王大海救出。整個救援過程持續了約20分鐘。120趕到后將王大海緊急送往青醫附院東院進行搶救，后經搶救無效死亡。
??????? 王大海死亡后，公司副總董軍向嶗山區安全生產監督管理局值班電話進行了報告，嶗山區安全生產監督管理局按照規定上報了事故，并將事故情況同時向嶗山區政府分管領導、應急辦進行了報告。
??????? 區政府分管領導、沙子口街道辦事處、安監局的領導和相關工作人員在接到報告后相繼趕往事故現場開展工作，嶗山公安分局沙子口邊防派出所將青島嶗山玻璃有限公司一車間工段長劉學順進行了控制。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
??????? 本次事故造成1人死亡，直接經濟損失約170萬元人民幣。
??????? 四、事故原因分析及性質認定
??????? （一）直接原因
??????? 劉學順作為工段長，當班主要負責人之一，明知公司有窯爐大修期間空氣儲熱室降溫前不得進入的規定，仍要求王大海冒險進入未經散熱的儲熱室，致使王大海被坍塌的高溫格子磚擠壓，全身燒燙傷合并窒息死亡，是導致事故發生的直接原因。
??????? （二）間接原因
??????? 1、公司主抓生產的副總經理姜欣玨，作為本次窯爐大修安全檢查小組組長及公司生產管理的主要負責人，未認真執行“一崗雙責”的要求，未在窯爐大修危險作業現場安排專職安全管理人員進行監督，及時制止和糾正違章指揮、違規作業行為，是導致事故發生的間接原因。
??????? 2、一車間副主任董元磊，作為本次窯爐大修安全檢查小組成員及6月30日夜班主要負責人，未認真履行現場安全管理職責，未及時發現并制止違章指揮和違規作業行為。明知自己的要求有可能被執行，卻囑咐工人“想辦法取出大錘”，且未做相應的安全提醒，是導致事故發生的間接原因。