一、 事故概況及經過

1993年8月27日22時40分左右，青海省海南藏族自治州共和縣溝后水庫發生垮壩事故，找到尸體288具，尚有40人失蹤。給當地人民群眾的生命財產造成巨大損失。

溝后水庫于1985年5月，經國家計委同意，由青海省計委批準立項。建設單位為青海省共和縣人民政府。陜西水利電力土木建筑勘測設計院設計，鐵道部二十局施工。工程初步設計于1985年4月由青海建設廳主持審查并批準。水庫設計總容量為330萬立方米，正常洪水位、設計和校核水位均為3278米，壩型為砂礫石面板壩，為灌溉水利樞紐，是四等小型工程。水庫工程于1985年8月正式動工興建，1989年9月下閘蓄水，1990年10月竣工，1992年9月由青

海省建設廳主持通過竣工驗收。

從1990年10月水庫建成至垮壩前，先后蓄水運行四次?？鍓吻?，水位在3261至3277米間持續運行43天?？鍓萎斕熘形?2時左右實測水位為3277米，21時水庫值班員在值班室突然聽到大壩處如閃雷巨響，隨后又聽到很大的流水聲和滾石聲音，看見壩上石頭滾動撞擊的火也緊接著在下游壩腳聽到壩上明顯的流水聲，且聲音愈來愈大，直至22時40分左右大壩潰決。23時45分左右洪水沖到水庫下游13公里處的有3萬人居住的海南州州府暨共和縣縣府所在地恰卜恰鎮。潰壩洪水最大流量為2780立方米／秒；至恰卜恰鎮的最大洪水流量為1290立方米／秒；下泄水量約 268萬立方米。由于大壩饋決發生在深夜，巨洪水下泄集中，超過汛期設防標準的5倍以上造成巨大的災難性的損失。經核實，現已找到遇難者尸體285具，尚有失蹤者40人。恰卜恰、曲溝兩鄉和恰卜恰鎮的13個村，38個國營集體單位受災。其中遭受毀滅性災害的單位13個；受災農民、牧民、居民、職工群眾521戶，2837人，摧毀和嚴重損壞房屋2932間；毀壞農田1．37萬畝，人畜飲水主管道35公里，水工建筑物405座，公路 26．3公里，農灌渠道50公里，輸電線路10多公里，公路橋梁3座，以及一些城鎮基礎設施、文教衛生設施；恰卜恰鎮河西地區1．2萬居民的自來水供水系統完全毀壞、直接經濟損失達1．53億元。

二、 事故原因及責任

根據水利部專家組和省政府調查組的調查確認，水庫垮壩是由于鋼筋混凝士面板漏水和壩體排水不暢造成的。是一起嚴重的責任事故。

經查鐵道部二十局在施工中存在較嚴重的質量問題：混凝土面板有貫穿性蜂窩；面板分縫之間有的止水與混凝土連接不好，甚至脫落；防浪墻與混凝土面板之間僅有的一道水平縫止水，有的部位系搭接有的部位未嵌入混凝土中；對防浪墻上游水平防滲板在施工中已發現的裂縫，錯誤地采用抹水泥砂漿的方法處理，達不到堵漏效果。以上施工質量問題導致水庫畜水后面板漏水、浸潤壩體。陜西水利電力土木建筑勘測設計院對壩體來設置排水，加之選用的壩體填料滲水性不好，致使壩體排水不暢，浸潤線抬高逐步飽和，塌陷垮壩、水庫施工中的嚴重質量問題和壩體設計上的缺陷，給水庫留下了致命的隱患是垮壩的主要原因。

共和縣及其水庫工程建設指揮部工程管理經驗嚴重不足，水庫前期工作管理混亂，先后參加勘測、設計的單位達五家之多，未能妥善銜接和協調配合；對施工質量沒有認真地檢查監督，在防浪墻與面板結縫施工中已發現裂縫的情況下竟同意施工單位用砂漿填塞的錯誤方法處理；水庫建成運行后，管理制度及預警設施不完善制度執行不嚴，有的管理人員年時間脫崗，未能有效履行職責；防汛行政首長負責制落實不認真，對恰卜恰河行洪區清障工作決心不大，措施不力，以上問題是一種嚴重的失職行為，對造成事故損失負有重大責任。

海南州的有關領導和部門在州內重點工程溝后水庫的建設和運行過程中，疏于管理、督促檢查不嚴，對造成事故損失負有領導責任。

青海省城鄉建設環境保護廳作為設計主審和驗收單位，缺乏水利工程建設管理經驗，又沒有邀請到有經驗的專家提供幫助。在先后兩次設計審查時，均未發現大壩設計中的缺陷和失誤；主持竣工驗收時，對防浪墻上游水平防滲板的裂縫等施工質量問題，特別是對下游壩坡在較高部位發現的滲水溢出現象，未引起足夠認識，巨錯誤地對大壩工程冠以”優良”等級、對造成事故負有重要責任。

這起事故的發主以至造成慘重的人員傷亡，施工、設計建設、管理等有關部門和單位負有不容推卸的責任，省政府對溝后水庫運行管理中及州、縣防汛工作中存在的許多工作不落實的問題負有領導責任、待進一步查清事故的原因和責任，將對有關責任單位和個人作出嚴肅處理。

三、 事故教訓及措施

1．加強宣傳教育，提高全民水患意識，樹立居安思危、有備無患、長期防洪抗災思想。

2．強化管理，研究改進水利工程建設管理體制，嚴格工程質量監督和檢查驗收，確保項目決策的科學性和工程運行的可靠性。

3．堅決貫徹執行各項水法規，以法治水以法管水。嚴格實行各級政府行政首長負責制，加強督促檢查，做到令行禁止，保證政令暢通并真正落實到基層。

4．認真落實“安全第一、預防為主”的安全生產方針，采取得力措施．盡快消除現有蓄水工程各類隱患。