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淮南平圩第三發電有限公司2×1000MW燃煤機組工程鐵路廠前站及卸煤線項目“11.7”較大施工坍塌事故調查報告

2014年11月7日11時左右,淮南平圩第三發電有限公司2×1000MW燃煤機組工程鐵路廠前站及卸煤線項目(以下分別簡稱“事故工程”、“事故項目”),施工工地現場發生坍塌,造成7人死亡、7人受傷,直接經濟損失近1000萬元。
??????? 事故發生后,省政府領導高度重視,副省長楊振超立即作出批示,要求科學施救、妥善處理、嚴查原因、舉一反三、做好安全工作。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》和《安徽省生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律、法規規定,11月12日,省政府成立了以省安全監管局為組長單位,省監察廳、省公安廳、省國資委、省總工會、國家能源局華東監管局、淮南市人民政府有關人員組成的省政府事故調查組,并邀請省人民檢察院派員參加事故調查工作,同時邀請3名建筑安全專家對事故技術原因進行分析認定。
??????? 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過調查取證、現場勘察、查閱資料、技術分析和綜合認定,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,并依據2002年11月1日施行的《安全生產法》等法律法規認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議及防范和整改措施。現將有關情況報告如下:
??????? 一、事故工程概況和相關單位概況
??????? (一)事故工程概況
??????? 事故工程為平圩電廠三期擴建項目,項目立項、開工建設等手續齊全,動態總投資76億元, 2013年5月26日正式開工,計劃2臺機組分別于2015年6月和9月建成投產。工程所需燃煤由淮南煤礦提供,經潘集站(或淮南礦直供線)進入電廠專用線。事故項目卸煤棚地上建筑面積3350 m2,地下一層建筑面積3350 m2,上部為現澆排架+鋼屋架結構,下部為箱型結構。
??????? 按照《中國電力投資集團公司建設項目委托建設管理實施辦法》,工程采用委托管理模式,由中電投電力工程有限公司(以下簡稱“電力工程公司”),成立項目部履行業主管理職責。
??????? (二)事故相關單位概況
??????? 1.工程業主單位:淮南平圩第三發電有限責任公司(以下簡稱“平圩公司”),公司成立基建工程部負責工程現場管理,督促項目管理單位履行安全職責,并對進場單位實施由監理單位、項目管理單位、業主單位3級資質審查制度。
??????? 2.工程管理單位:中電投電力工程有限公司,具備電力工程總承包一級、監理甲級等資質。公司成立項目部,設立安全工程部負責工程安全質量工作。項目部規定,混凝土澆筑作業實施由施工項目部質保、安環、工程以及攪拌站、項目部生產經理、監理公司和電力工程公司5級審核簽字制度。
??????? 3.項目勘察設計單位:中鐵第四勘察設計院集團有限公司,具備國家工程設計綜合資質,可承攬各個行業工程設計。
??????? 4.項目中標單位:中鐵十三局集團有限公司(以下簡稱“中鐵十三局”),具備鐵路工程施工總承包特級資質。2013年5月,該公司中標后隨即以司人編﹝2013﹞35號文明確由所屬園林公司全權負責組建事故項目部,并全權負責項目各項管理工作。
??????? 經國家工商行政管理總局審批并報天津市濱海新區工商行政管理局核準,中鐵十三局名稱于2013年12月26日變更為“中國鐵建十三局集團有限公司”,又于2014年3月27日最終變更為“中國鐵建大橋工程局集團有限公司”。但事故項目相關文件資料上該公司及其下屬單位名稱未做相應變更,本報告仍以中鐵十三局相稱。
??????? 5.施工方項目管理單位:中鐵十三局集團園林環境工程有限公司(以下簡稱“園林公司”),無鐵路工程施工資質。公司成立項目部,設安全、物資、工程技術質量、綜合辦公室、財務、計劃6個部門。2013年5月經公司會議研究,委派邢志強擔任施工項目部負責人,劉井德任項目部技術負責人(2014年10月份任項目部負責人)。
??????? 6.施工方項目勞務分包單位:淮南市浩愷建筑勞務有限公司(以下簡稱“浩愷公司”),實際控制人許濤,無勞務分包資質。許濤聘請李根生負責施工現場管理,成立由木工、鋼筋工、架子工和瓦工組構成的勞務隊。許濤、李根生和各班組工頭參加由業主單位、施工項目部、監理人員參加的工作例會,會后由李根生將任務分派給各班組,并憑經驗指導工人作業,完成施工工序后李根生口頭通知事故項目部檢查,如未接到整改通知,就實施下道工序。
??????? 7.工程監理單位:廣東天安工程監理有限公司(以下簡稱“天安公司”),具備電力工程建設監理甲級資質。公司成立以潘殿安為總監的工程監理部,對項目監理咨詢服務單位的工作進行指導和監督。
??????? 8.項目監理咨詢服務單位:華鐵工程咨詢有限責任公司(以下簡稱“華鐵公司”),具備承擔所有專業建設工程項目的工程監理資質。公司成立監理部,負責檢查施工方案和保障措施落實情況,組織施工質量驗收、簽證。
??????? (三)有關部門對事故項目的監管情況
??????? 據調查了解,事故工程未納入住建部門監管范疇。
??????? 國家能源局華東監管局對事故工程進行過檢查。
??????? 中國電力國際發展有限公司每年組織各類專項安全檢查、年度不定期例行檢查和安全突擊檢查等近20次,排查出事故項目各類安全隱患和不符合項及安全管理建議共32項。
??????? 淮南市、潘集區安全監管局對工程進行過安全綜合督查。
??????? 二、事故發生經過和應急救援情況
??????? (一)事故發生經過
??????? 2014年11月7日7時20分,李根生向來到工地的安徽力神混凝土有限公司泵工介紹卸煤棚澆注部位及注意事項后,電話通知安徽力神混凝土有限公司往工地送混凝土。9時左右,李根生帶領13人上到卸煤棚屋面按照先柱后梁的順序往模板內澆注混凝土(其中瓦工9人,木工2人,泵工1人,測量員1人。施工過程中,李根生和測量員先后離開現場),同時浩愷公司木工班長牛月旺帶領2名架子工在附近看護模板支撐系統。當作業至11時左右,木工劉冠忠發現支撐橫梁下的鋼管彎曲變形,遂招呼2名負責看護模板的架子工對支撐系統進行加固,突然已澆筑混凝土部位的支撐系統垮塌,作業人員隨已澆筑的鋼筋混凝土和部分坍塌的模板支架墜落,共有14人被砸、受埋。
??????? (二)事故應急救援情況
??????? 詳見《“11.7”淮南市平圩第三發電公司較大施工坍塌事故應急處置評估報告》。
??????? 截止11月8日12時35分,成功救出8人送往醫院(其中7人生命體征平穩、1人經搶救無效死亡,具體傷亡名單見附件3),其余6名遇難者遺體先后全部被找到。截止11月16日,7名遇難者全部火化,7名受傷人員得到有效救治,傷情穩定。事故傷亡人員家屬得到妥善安撫。
??????? 三、事故原因和性質
??????? (一)直接原因
??????? 現場搭設的模板支撐體系存在重大安全隱患,在混凝土澆筑過程中,立桿出現局部失穩和扣件破壞,進而導致整個支撐系統失穩迅速垮塌,是事故發生的直接原因。
??????? (二)間接原因
??????? 1.項目勞務分包單位未認真履行安全職責,組織多數不具備建筑施工特種作業操作資格的工人憑經驗進行搭設模板支撐系統,并在模板支撐系統未驗收、混凝土澆筑令審批程序未走完的情況下,冒險澆筑混凝土;現場負責人組織的從事模板支撐工程作業的人員安全意識淡薄,專業水平低。
??????? 2.工程監理單位未認真履行安全職責,對監理咨詢服務單位監管不到位;對施工資料審核不嚴。
??????? 3.監理咨詢服務單位未認真履行安全職責,項目監理部總監長期不在崗,監理人無注冊監理師(員)資格。
??????? 4.工程管理單位未認真履行安全全職責,對工程標段資質復核不嚴;對勞務人員資格核查不嚴;編制《職業健康安全環境管理制度匯編》未將模板工程及支撐體系納入危險作業管理范疇;部署開展“六打六治”打非治違專項行動走過場。
??????? 5.當地政府對事故項目履行安全綜合監督管理職責不到位。
??????? (三)事故性質。
??????? 該起事故是因建設項目參建各方安全主體責任落實不到位而造成的一起較大安全生產責任事故。
??????? 四、對有關責任人和責任單位的處理建議
??????? (一)建議追究刑事責任的人員
??????? 1.許濤,淮南市浩愷建筑勞務有限公司實際負責人。在不具備資質的條件下,承包事故項目土建工程,對事故發生負有直接管理責任。涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關依法追究其刑事責任。
??????? 2.李根生,淮南市浩愷建筑勞務有限公司施工現場負責人。帶領工人冒險澆筑混凝土,作業過程中擅自離開現場,聽任工人冒險蠻干,導致事故發生,對事故發生負有直接責任。涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關依法追究其刑事責任。
??????? 3.劉井德,中鐵十三局集團園林環境工程有限公司項目部負責人,原技術負責人。未認真履行安全管理職責,致使工程項目安全管理失控,多名無證人員上崗;施工組織混亂,未阻止李根生冒險澆筑混凝土的作業行為,事故發生時不在作業現場,對事故發生負有直接管理責任。涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關依法追究其刑事責任。
??????? 4.王貴常,華鐵工程咨詢有限責任公司土建監理員。未認真履行施工現場巡視、工程驗收職責,在既未現場監督也未驗收的情況下,代表華鐵公司監理部在混凝土澆筑令上簽字;事故發生時不在現場,對事故發生負有直接責任。涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關依法追究其刑事責任。
??????? (二)建議給予政紀處分人員
??????? 1.許健,中鐵十三局集團園林環境工程有限公司總經理。公司現安全生產第一責任人,未履行安全管理職責,上任至今未主持召開過安全生產會議,公司安全管理混亂,對事故發生負有責任,依據《安全生產法》第81條,建議給予其撤職處分;自受處分之日起,5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
??????? 2.程和平,中鐵十三局集團園林環境工程有限公司副總經理,分管生產和安全。對事故項目部安全管理混亂負有直接領導責任,對事故發生負有直接領導責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條規定,建議給予行政撤職處分。
??????? 3.劉偉,中鐵十三局集團園林環境工程有限公司總工。對事故項目部施工技術管理混亂負有直接責任,對事故發生負有直接技術主管責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條規定,建議給予行政撤職處分。
??????? 4.王波,中鐵十三局集團園林環境工程有限公司工程科技部部長。履行工程管理、安全質量職責不到位,對事故項目部管理混亂負有安全管理責任,對事故發生負有直接安全主管責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條規定,建議給予行政撤職處分。
??????? 5.邢志強,中鐵十三局集團園林環境工程有限公司項目部原負責人,任期內未認真履行安全管理職責,與不具備資質的勞務公司簽訂勞務分包合同;經常不在事故項目部,對事故發生負有直接管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條規定,建議給予行政撤職處分。
??????? 6.車洪嶺,中鐵十三局集團園林環境工程有限公司項目部安全部和物資部負責人。不具備鐵路施工安全員資格,未認真履行事故工地隱患排查、進場工人安全教育職責,對建筑施工特種作業操作資格審核把關不嚴,致使多名不具備建筑施工特種作業操作資格的人員搭設模板支撐系統,事故發生時不在作業現場,對事故發生負有直接安全管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條規定,建議給予行政降級處分。
??????? 7.張成,中鐵十三局集團園林環境工程有限公司項目部工程技術質量部技術員。無證上崗,未認真履行模板施工過程的監督驗收工作,事故發生時不在作業現場,對事故發生負有技術責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條規定,建議給予行政記過處分。
??????? 8.李延東,中鐵十三局集團園林環境工程有限公司項目部工程技術質量部試驗員。無證上崗,未認真履行實驗及質量監督職責,致使不合格建筑材料被用在模板支撐系統,對事故發生負有技術責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條規定,建議給予行政記過處分。
??????? 9.王緒民,中電投電力工程有限公司項目總經理。對事故項目施工、監理單位監管不到位負有領導責任,對事故發生負有領導責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條規定,建議給予行政警告處分。
??????? 10.陶國良,中電投電力工程有限公司項目分管安全生產副總經理。對事故項目施工、監理單位監管不到位負有直接領導責任,對事故發生負有領導責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條規定,建議給予行政記過處分。
??????? 11.王維強,中電投電力工程有限公司項目事故項目土建負責人。對事故項目施工、監理單位監管不到位負有直接責任,對事故發生負有直接管理責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條規定,建議給予行政記過處分。
??????? (三)建議給予行政處罰人員
??????? 1.牛月旺,淮南市浩愷建筑勞務有限公司負責木工和架子工勞務班長。將模板支撐系統交給不具備建筑施工特種作業操作資格的方純海,由其帶領多數不具備建筑施工特種作業操作資格的人員搭設模板支撐系統,對事故發生負有責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第1項,建議對其處以9900元罰款。
??????? 2.方純海,事故模板支撐系統架子工包工頭,組織多名不具備建筑施工特種作業操作資格的人員從事模板支撐系統搭設作業,以致施工過程中存在重大安全隱患,對事故發生負有責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第1項,建議對其處以8000元罰款。
??????? 3.余偉龍,淮南平圩第三發電有限責任公司基建工程部主任。履行對中電投電力工程有限公司監督職責不到位,對事故發生負有直接管理責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第1項,建議對其處以8000元罰款。
??????? 4.張娟輝,華鐵工程咨詢有限責任公司現場監理負責人。未認真履行現場巡視、施工工序批準及工程驗收職責,對事故發生負有監理責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第1項,建議對其處以9900元罰款。
??????? 5.潘殿安,廣東天安工程監理有限公司事故工程項目總監。作為事故工程打非治違領導小組副組長、平圩公司事故工程安委會副主任,未認真履行職責,對事故項目違法分包、人員無資質上崗等問題失察,對事故發生負有主要監理責任,依據《安全生產法》第81條,建議對其處以9萬元罰款。
??????? (四)建議給予行政處罰單位
??????? 1.淮南市浩愷建筑勞務有限公司,對事故發生負有直接責任,建議淮南市工商行政管理部門注銷其工商登記。
??????? 2.中鐵十三局集團園林環境工程有限公司,對事故發生負有直接管理責任,依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第15條,建議對其處以39萬元罰款。
??????? 3.華鐵工程咨詢有限責任公司,未盡到監理咨詢服務責任,對事故發生負有責任。依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第15條,建議對其處以35萬元罰款。
??????? 4.廣東天安工程監理有限公司,對事故發生負有監理責任。依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第15條,建議對其處以38萬元罰款。
??????? 5.中電投電力工程有限公司,對事故發生負有管理責任。依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第37條,建議對其處以37萬元罰款。
??????? (五)建議給予行政處理單位
??????? 1.淮南市潘集區人民政府,對事故建設工地安全生產監督檢查部到位,履行屬地安全監管職責不力。責成其向淮南市人民政府做出深刻的書面檢查,吸取事故教訓。
??????? 此次事故涉及有關責任人政紀處分的,由中國電力投資集團公司、中國鐵建大橋工程局集團有限公司按照干部和職工的管理權限落實到位,并及時將處理結果報安徽省監察廳、安徽省安全監管局備案;涉及有關單位工商注銷的,由淮南市工商管理部門執行;涉及追究刑事責任的,由司法機關依法處理;對有關責任人和責任單位的罰款,由淮南市安全監管局實施。
??????? 五、事故防范措施建議
??????? (一)認真貫徹執行新《安全生產法》,堅守生命安全紅線
??????? 中央在皖、省屬有關企業要帶頭貫徹黨中央、國務院關于堅持科學發展、安全發展的戰略決策,落實習近平總書記關于安全生產的重要講話和黨的十八屆四中全會精神,把法治理念貫穿企業安全生產全過程,嚴格依法依規生產經營。要在企業內部深入開展宣傳貫徹新《安全生產法》活動,將安全法律意識融入基層干部職工心中,始終堅守發展不以犧牲人的生命為代價這條紅線,全面提高安全生產法治化水平。要針對分包單位勞務隊伍事故多發的現象,深入研究外包、分包工程安全管理對策措施,將依法治理落實到外包、分包工程和勞務隊伍中。
??????? (二)全面落實主體責任,嚴格基層安全管理
??????? 中央在皖、省屬有關企業要建立以主要負責人為核心的安全生產責任體系,做到黨政同責、一崗雙責、齊抓共管,層層落實安全生產責任,切實把安全責任逐級傳遞到三級公司、項目部直至班組、崗位和人員;要嚴格執行國家有關法律法規和建筑行業主管部門規章、規范性文件,加強生產、技術、設備、勞動等專業水平,強化施工現場管理和施工工序掌控,切實做到安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、應急救援到位。
??????? (三)深化“六打六治”專項行動,開展預防建筑施工坍塌事故整治
??????? 中央在皖、省屬有關企業要認真開展以“六打六治”為重點的打非治違專項行動和預防坍塌專項整治“回頭看”工作,堅決打擊施工中將工程發包給不具備相應資質的單位;施工單位無相關資質或借用資質、超越資質范圍承攬工程;轉包和違法分包;施工企業主要負責人、項目負責人、專職安全管理人員無安全考核合格證書以及特種作業人員無操作證書從事特種作業的等各種非法違法行為;以及工程項目手續不齊,以包代管、層層轉包;違反施工建設程序、盲目趕工期、搶進度等屢禁不止的問題,不留死角盲區。
??????? (四)強化對施工項目關鍵崗位人員安全行為管控
??????? 中央在皖、省屬有關企業要認真貫徹落實《建筑施工項目經理質量安全責任十項規定(試行)》,針對施工項目經理這一建設工程安全關鍵崗位,有效利用互聯網和多媒體技術,對施工項目關鍵崗位實施嚴格考勤,從任職資格、危險源控制、隱患排查等10個方面全面落實項目經理的安全責任,并將考勤考核結果與企業資質、安全生產許可證、個人從業資格管理和誠信體系建設有機結合起來,實現對建筑質量安全生產的動態監管,有效提升項目施工安全水平。
??????? (五)依法治安,加強對工業建設項目的安全監督管理
??????? 建設工程施工安全監管按建筑屬性劃分為房屋建筑、市政、鐵路、工業、電力等類別,目前大多數由各行業主管部門按其職責范圍對所屬專業工程建設過程中的施工安全實施行業管理。但是,尚有一些職責不明確的專業和領域如各類工業建設,出現安全監管缺位和盲區,建設項目在項目立項后及竣工前的施工階段,沒有相應的行業主管部門承擔安全監管主體責任。淮南市人民政府要健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全工作體制,制定出臺本轄區工業建設項目安全監督管理制度和規范,有效監督轄區內工程建設、施工和監理單位嚴格依法履行安全職責,落實工程建設各方安全主體責任。