? 一、事故相關單位概況

　　（一）唐山安泰鋼鐵有限公司。

　　安泰鋼鐵公司成立于2002年4月，位于灤縣東安各莊鎮北，法定代表人高雄，企業類型為有限責任公司，工商注冊號130223000000802，注冊資金1.6億元，占地面積1507畝，是一個具有燒結、球團、煉鐵、煉鋼、連鑄、軋鋼、制氧及石灰生產等配套工藝、連續深加工的中型鋼鐵企業。公司現有120m2步進式燒結機一臺、180m2燒結機一臺、10m2矩形豎爐一座、450m3高爐一座、1080m3高爐一座、全氧頂吹35t轉爐二座、32t轉爐一座、高速線材軋機一套、7500m3/h制氧機組一臺套、3200m3/h制氧機組一臺套以及與上述設備相匹配的環保、水電氣運等設施。公司下設辦公室、財務處、企管處、安全處、生產處、設備動力處、質計處、供銷處及燒結（豎爐）、煉鐵、煉鋼（制氧）、軋鋼四個分廠。公司現有員工1700余人，其中專職安全管理人員10人。

　?。ǘ┖颖毙h保設備集團公司。

　　2007年底，河北宣化環保設備集團公司由國有企業改制為民營股份制企業，并更名為宣化縣匯鉑環保設備有限公司，該公司位于張家口市宣化縣洋河南鎮工業北路14號，法定代表人牛貴金，企業類型為有限責任公司，注冊資金300萬元，經營范圍為除塵設備、脫硫設備設計、制造、安裝、維修及技術服務；鋼結構制作及其防腐、保溫加工；機械設備租賃。因經營管理不善，該公司于2011年停產至今，現已無任何生產經營活動，處于待倒閉狀態。

　　二、事故發生及救援經過

　　（一）事故發生經過。

　　2014年9月23日7時30分，唐山安泰鋼鐵有限公司燒結廠豎爐車間乙班工段長姚大威組織豎爐車間當天各班組召開班前會，強調安全注意事項，明確當班工作任務。班前會后，豎爐車間各班組進行正常生產作業。16時左右，唐山安泰鋼鐵有限公司協議運輸工劉建國駕駛運灰車到達電除塵器3#積灰倉下方放灰點，并通知放灰工吳彩萍進行放灰作業。16時03分，放灰工吳彩萍由風機房到達電除塵器二層放灰平臺開始進行放灰作業。16時50分，剛開始放第四車灰時，鏈式刮板輸送機停止運轉。16時51分，吳彩萍電話向燒結廠機修車間電工班班長苗振利報告了設備故障情況。苗振利告知吳彩萍在現場等候電工前去檢修。此時劉建國上到二層平臺詢問情況。隨后，兩人站在3#積灰倉北側防護欄邊等候電工。17時左右，電除塵器2#積灰倉突然坍塌，將下面一層的備品備件庫房砸塌，將庫房內正在存放工具的機修車間機修鉗工程新權、王志永、張國權埋壓。

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　　事故發生后，唐山安泰鋼鐵有限公司相關人員立即趕到現場，組織人員、調集設備進行救援，并逐級報告至灤縣人民政府。接到報告后，灤縣人民政府立即啟動應急救援預案，組織安監、公安、消防、衛生等相關部門人員趕赴現場實施救援。至23時左右，救援結束，三名被埋工人全部救出，并被立即送往灤縣人民醫院搶救，經搶救無效三人相繼死亡。

　　三、事故原因及性質

　　為準確查明事故原因，事故調查組聘請三位專家成立了專家組。專家組通過對事故現場周邊環境、現場作業情況等進行現場勘查，詢問有關當事人，查閱相關資料，分析了導致事故發生的原因，并提交了《唐山安泰鋼鐵有限公司“9?23”坍塌事故專家組報告》。

　　（一）直接原因。

　　經專家組調查和分析計算，電除塵器使用過程中，積灰倉料位計工作正常，未發生積灰倉內積灰超過高料位的情況，放灰頻次符合要求。導致事故發生的直接原因為河北宣化環保設備集團公司2007年11月承攬并于2007年12月完成安裝的唐山安泰鋼鐵有限公司電除塵器積灰倉施工質量存在缺陷，積灰倉上邊緣與上部金屬承重梁焊接存在明顯缺陷，積灰倉支承件與支承鋼梁加強筋板應該為雙面滿焊，實際為單面局部點焊，造成積灰倉與本體連接強度不足，積灰倉承載力不夠；電除塵器經多年使用，積灰倉在長期負重情況下，焊接部位脫焊區域逐漸增多，積灰倉承重能力逐漸下降，最終導致2#積灰倉坍塌。

　?。ǘ╅g接原因。

　　1.豎爐電除塵器積灰倉重力支承件焊接在三層承重梁上，在積灰倉體外壁敷設保溫層后，支承件的焊接部位就屬隱蔽工程；電除塵器內部電場極板安裝完成后，積灰倉鋼板上沿與支承鋼梁上面焊接部位亦屬隱蔽工程，日常崗位點檢、安全檢查無法發現，存在的質量缺陷無法查出并及時消缺。

　　2.豎爐電除塵器于2008年4月建成投產，在6年多的使用過程中，唐山安泰鋼鐵有限公司未制定電除塵器維護檢修規程及隱患排查制度，致使設備維護檢修及隱患排查無章可循，未對該設備隱蔽工程進行必要的檢修及維護保養，未能及時發現積灰倉焊接質量缺陷及脫焊的問題，導致電除塵器長期帶病作業，隱患無法及時消除。

　　3.豎爐電除塵器安裝施工過程中，唐山安泰鋼鐵有限公司違反《建設工程質量管理條例》第十二條：“實行監理的建設工程，建設單位應當委托具有相應資質等級的工程監理單位進行監理……”的規定,未對該工程項目實施工程監理。豎爐電除塵器安裝過程中，各分部工程驗收不細致、不到位，對工程存在的施工質量缺陷未能及時發現并消缺。

　　（三）事故性質。

　　這是一起因設備施工質量存在缺陷、設備檢修及維護保養不到位而引發的生產安全責任事故。

　　四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh公司內部處理人員。

　　1.苗賀玉，男，唐山安泰鋼鐵有限公司燒結廠機修車間主任，負責機修車間全面工作，負責燒結廠設備檢修、維護、保養全面工作。設備檢修、維護、保養不到位，對事故發生負有直接責任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業內部管理規定給予5400元經濟處罰。

　　2.原忠校，男，唐山安泰鋼鐵有限公司燒結廠副廠長，負責燒結廠設備維護和管理工作。設備檢修、維護、保養不到位，對事故發生負有主要責任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業內部管理規定給予10000元經濟處罰。

　　3.趙德平，男，唐山安泰鋼鐵有限公司燒結廠廠長，負責燒結廠全面工作。設備檢修、維護、保養不到位，對事故發生負有主要責任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業內部管理規定給予18000元經濟處罰。

　　4.許勤學，男，唐山安泰鋼鐵有限公司設備動力處副處長，負責公司設備維護和管理工作。設備檢修、維護、保養不到位，對事故發生負有重要責任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業內部管理規定給予5000元經濟處罰。

　　5.趙忠舉，男，唐山安泰鋼鐵有限公司設備動力處處長，負責公司設備維護和管理工作。設備檢修、維護、保養不到位，對事故發生負有重要責任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業內部管理規定給予10000元經濟處罰。

　　6.劉剛，男，唐山安泰鋼鐵有限公司副總經理，負責公司安全管理、生產、設備、環保等工作。設備檢修、維護、保養不到位，對事故發生負有重要責任，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照企業內部管理規定給予20000元經濟處罰。

　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰人員。

　　7.韓乃文，男，唐山安泰鋼鐵有限公司總經理，負責公司全面工作。設備檢修、維護、保養不到位，對事故發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2項之規定，建議由唐山市安全生產監督管理局對其處上一年年收入40%的罰款，計2.89萬元。

　　對其他相關責任人員，建議由唐山安泰鋼鐵有限公司按照有關法律、法規進行處理，并報唐山市安全生產監督管理局備案。

　　（三）對事故責任單位的行政處罰建議。

　　1.唐山安泰鋼鐵有限公司設備檢修、維護、保養不到位，對事故發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第2項之規定，建議由唐山市安全生產監督管理局給予唐山安泰鋼鐵有限公司20萬元的經濟處罰。

　　2.宣化縣匯鉑環保設備有限公司（原河北宣化環保設備集團公司）在安裝電除塵器過程中施工質量存在缺陷，造成積灰倉與本體連接強度不足，積灰倉承載力不夠，對事故發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第2項之規定，建議由唐山市安全生產監督管理局給予宣化縣匯鉑環保設備有限公司20萬元的經濟處罰。

　　五、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┨粕桨蔡╀撹F有限公司要深刻吸取事故教訓，在全公司范圍內全面開展安全隱患大排查，徹底消除事故隱患，要聘請專業人員對燒結廠豎爐車間電除塵器1#、3#積灰倉穩定性現狀進行技術鑒定，提出加固的具體措施，防止坍塌事故再次發生。

　?。ǘ┨粕桨蔡╀撹F有限公司要進一步加強設備檢修及維護保養工作，對公司所有高位半地下料倉、高位管道及設備進行一次全面的隱患排查，特別是針對各種高空隱蔽工程要逐一制定方案、逐一排查、逐一整治，確保隱患整治到位，確保不再發生類似事故。

　?。ㄈ┨粕桨蔡╀撹F有限公司要認真完善和落實設備定期檢修、維護保養制度，要對公司所有設備進行一次全面的排查梳理，對于已經到達或者即將到達大修年限的設備設施要立即進行停產檢修，避免因設備老化引發事故。

　?。ㄋ模┨粕桨蔡╀撹F有限公司要加強新建、改建、擴建項目的工程監理，按照《建設工程質量管理條例》的要求，委托具有相應資質等級的工程監理單位進行監理。同時，要指派有經驗、責任心強的人員加強對現場的管理，確保工程質量合格，施工過程安全。