關于某發電公司續建工程高處墜落事故
關于某發電公司續建工程高處墜落事故
一、事故簡介
2003年2月17日15:00時許，山東省濟寧市某發電公司一期續建工程3#機組冷卻塔施工工地發生一起高處墜落事故，造成7人死亡。
二、事故發生經過
濟寧市某發電公司一期續建工程項目經山東省發展計劃委員會批準建設。該發電公司委托山東電力基本建設工程招投標辦公室主持招標，由山東省某電力建設公司中標建設，其中3#機組冷卻塔工程分包給河北省魏縣某建筑公司承建，山東省某工程監理公司進行工程監理。
2003年2月16日下午，河北省魏縣某建筑公司項目執行經理帶領所屬施工人員來到工地，并組織所屬施工人員進行查體、照相，準備辦理《安全上崗證》，為組織對3#冷卻塔井架吊橋平臺進行拆除作業的前期準備(3#冷卻塔的施工作業已于2002年10月15日停止，停止作業時間為2002年10月15日至2003年3月1日。此次提前開工未經批準，屬違規開工)。2月17日上午，建筑公司現場負責人安排施工班長組織拆除作業前的技術交底工作，并向總包單位管理人員匯報了準備組織施工的有關情況。當日下午13:00時許，班長帶領11名工人沿井架爬梯步道上到井架吊橋平臺，在班長的指揮下進行平臺下降作業。
冷卻塔吊橋平臺是冷卻塔施工的高空運料平臺，由前橋、后橋(包括一段首橋)兩部分組成，連接方式為伸縮式，其中前橋共分為4節，根據施工需要可以伸縮，整個吊橋平臺靠11個倒鏈拉結在豎井架上。吊橋降落施工時，受力的手拉倒鏈應同步勻速降落，且受力倒鏈與備用倒鏈依次倒換。
當日13時40分，分包單位負責人到施工平臺現場進行檢查，約14時10分離開。15時許，吊橋平臺下降lm后(總高度為46.25m)，根據下降距離，需要調整倒鏈，此時在可伸縮的前橋平臺左端(面向冷卻塔)的操作工張某在沒有使掛設的備用倒鏈受力的情況下，就將受力倒鏈解掉，使平臺前橋前端兩側倒鏈受力不均，造成前橋平臺失去平衡。在施工班長的指揮下又有4人趕到前橋左端去拉升倒鏈，造成傾斜加劇，前橋自重和動荷載及相應的力將作為滑道用的首橋槽鋼下翼沖擊下彎曲變形，前橋掉出軌道，班長等7人從高處墜落，造成7人死亡，直接經濟損失62萬元。
三、事故原因分析
1．技術方面
在前橋平臺左端(面向水塔)拉倒鏈的操作工張某，在平臺下降至46.25m高度時，需用備用倒鏈交換受力倒鏈，但是張某在沒有使用備用倒鏈的情況下，拆卸了受力倒鏈，造成吊橋前橋失衡、傾斜、脫軌。
按作業指導書(安全操作規程)要求，吊橋平臺拆除前應先將前橋收縮起來，由前向后逐步收縮，最后用倒鏈封死，然后將平臺降至底部。此次作業前，四節吊橋只收縮兩節半，還留一節半在外，未全部收縮進來，由于操作程序錯誤，以致工人站在前橋作業。
拆除如此復雜危險的吊橋平臺，本應由項目負責人或項目技術負責人親自指揮。由于項目負責人指派工人班長組織現場施工，且未嚴格按照安全技術操作規程指揮，對于張某的操作失誤未能及時采取有效措施加以制止。當平臺失衡傾斜時，王某不但未安排操作人員立即撤離，反而指揮并帶頭與其他人員趕到前橋左端去拉升倒鏈，造成處于危險區域的人員增多(正常作業時，前橋只有2人)，傾斜加劇，導致前橋脫軌。另外作業人員未正確使用安全帶。
2．管理方面
分包單位現場負責人在該工程復工前，未向總包單位報批井架拆卸方案，沒有經總包單位批準并開具安全施工作業票，屬違規開工。同時，該負責人違章指揮，安排沒有取得高空作業證的工人上崗作業，使得作業人員在不具備高空作業資格，不熟悉該工種操作技能的情況下進行拆除作業。
河北省魏縣某建筑工程公司，安全生產責任制不落實，企業安全培訓教育工作不力，企業職工的安全意識和安全素質不高，安全基礎工作薄弱，該公司分管安全工作的副經理缺位，是造成這次事故的管理原因之一。
總包單位和監理公司對河北省魏縣某建筑工程公司進人工地后沒有進行認真的審查，對其未辦理有關手續和擅自開工沒有及時制止和進行有效監督，也是此次事故的管理原因。
四、事故的結論與教訓
經調查分析認定，此次事故是一起違反安全生產管理規定，違章指揮、違章操作造成的高處墜落責任事故。
河北省魏縣某建筑公司工人張某違反安全技術操作規程，在沒有掛好備用倒鏈的情況下，解去拉結受力倒鏈，造成前橋失衡、傾斜、脫軌，人員從高處墜落，對此次事故負有直接責任。
河北省魏縣某建筑公司班長是該作業現場具體指揮者，由于現場指揮不當，對現場作業人員沒有正確使用安全帶的行為沒有糾正，而且自己也未正確使用安全帶，緊急情況下，又處理失誤，對此次事故負有直接責任。
河北省魏縣某建筑公司項目經理作為該工程項目第一負責人，嚴重失職。冷卻塔吊橋平臺得拆除工作屬專業性較強的作業項目，按照規定應預先編制專項施工方案，并指派技術人員現場指揮。而該施工單位現場負責人違反規定未編制施工方案，還指派工人班長指揮作業，由于作業人員未經培訓，造成操作失誤，項目負責人應負違章指揮的責任。
河北省魏縣某建筑公司安全科負責人，沒有對該工程項目及時進行監管，安全管理不力、不到位、負有重要管理責任。
河北省魏縣某建筑工程公司主要負責人作為該公司安全第一責任人，對公司安全管理工作不重視，在分管安全生產的副經理缺位的情況下，未能及時調整充實；企業安全生產工作基礎薄弱，安全保障體制不規范，負有主要領導責任。
山東省某電力建設公司該工地項目管理人員，對該項目沒有做到全過程、全方位的跟蹤管理，對分包單位違規開工和此次事故負有重要管理責任。
山東省某電力建設公司和監理公司對施工現場的違法違章行為監管不力，對此次事故負有重要責任。
五、事故的預防對策
施工現場的總包單位和分包單位應吸取事故的深刻教訓，舉一反三，高度重視安全生產工作，加強對各項目工地的現場安全生產管理，盡快健全和完善各級各部門和各崗位安全生產責任制，并制定切實可行的考核措施，做到安全責任明確，每項工作有章可循，有法可依。
作為建筑施工企業應加強對職工安全生產法律法規和安全生產有關知識的培訓，組織全體職工認真學習《安全生產法》、《建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》及建筑行業有關安全生產的法律法規和各崗位的安全技術操作規程，使全體員工對于安全技術操作規程真正做到應知應會，并在施工中嚴格落實。
建筑施工企業應將施工作業設備、器械(特別是高空作業器械)的結構、性能、特點及易出現問題的排除處理方法等有關知識與技能，對所有參與施工的人員進行培訓，禁止未經培訓人員上崗作業。
建筑施工企業應加強對施工現場的監督和檢查，制定檢查制度和整改措施，要對每一個工作程序都要進行全面檢查，不應留有死角；應做到責任明確，措施落實，隱患消除，確保安全生產。
施工現場應進一步制定嚴格的管理制度，責任落實到人，管理人員必須到位，堅決杜絕違規開工、違章指揮、違章作業和無證上崗等現象，堅決做到生產必須安全，不安全就不生產。
六、專家點評
這起發生在電力建設行業和外來建筑承包隊伍中的重大傷亡事故，給人民生命及國家財產造成了嚴重損失，教訓深刻，從而也暴露了安全生產管理工作中的薄弱環節，特別是對分包單位安全管理的監督控制問題，應引起各有關部門及企業的高度重視，切實吸取事故教訓，加大對外來承包工程隊伍的監督檢查力度，重點查處違章作業、違章指揮，有效遏制事故。
所有建筑企業應加快對生產安全隱患的整治，建設行政主管部門應加強對建筑企業及在建工程安全生產監督檢查，堅決消除各類隱患和不安全因素，杜絕重大事故的發生，確保安全生產、社會穩定。
這起事故暴露了各地對外來建筑施工隊伍管理的漏洞。目前各地對外來建筑施工隊伍基本上依靠其內部自行監管，由于這些單位人員流動性較大，給政府監管部門和總承包單位安全監管工作帶來被動，再加上有些總包單位本身安全管理制度就不健全，安全意識差，安全管理松懈，以包代管或者包而不管。因此，各地應本著屬地管理和誰主管誰負責、誰審批誰負責的原則，建設行政行業主管部門、安全生產監察部門等有關部門應明確對建設工程勞務專業分包的安全生產監管程序和監管辦法，以避免出現監管缺位和程序混亂現象。建設工程的總承包單位應該嚴格依照《建筑法》的有關規定，依法承擔管理職責。
結合現行的法律法規，本類案例違反了以下有關的法律法規：
1．違反《建筑法》的有關規定：
《建筑法》第十四條規定：從事建筑活動的專業技術人員，應當依法取得相應的執業資格證書，并在執業資格證書許可的范圍內從事建筑活動。
《建筑法》第十九條規定：建筑工程依法實行招標發包。
《建筑法》第二十六條規定：承包建筑工程的單位應當持有依法取得的資質證書，并在其資質等級許可的業務范圍內承攬工程。禁止建筑施工企業超越本企業資質等級許可的業務范圍或者以任何形式用其他建筑施工企業的名義承攬工程。禁止建筑施工企業以任何形式允許其他單位或者個人使用本企業的資質證書、營業執照，以本企業的名義承攬工程。
《建筑法》第二十八條規定：禁止承包單位將其承包的全部建筑工程轉包給他人，禁止承包單位將其承包的全部工程肢解以后以分包的名義分別轉包給他人。
《建筑法》第三十八條規定：建筑施工企業在編制施工組織設計時，應當根據建筑工程的特點制定相應的安全技術措施；對專業性較強的工程項目，應當編制專項安全施工組織設計，并采取安全技術措施。
《建筑法》第四十四條規定：建筑施工企業必須依法加強對建筑安全生產的管理，執行安全生產責任制度，采取有效措施，防止傷亡和其他安全生產事故的發生。
《建筑法》第四十五條規定：施工現場安全由建筑施工企業負責。實行施工總承包的，由總承包單位負責。分包單位向總承包單位負責，服從總承包單位對施工現場的安全生產管理。《建筑法》第四十六條規定：建筑施工企業應當建立健全勞動安全生產教育培訓制度，加強對職工安全生產的教育培訓；未經安全生產教育培訓的人員，不得上崗作業。
《建筑法》第四十七條規定：建筑施工企業和作業人員在施工過程中，應當遵守有關安全生的法律、法規和建筑行業安全規章、規程，不得違章指揮或者違章作業。
2．違反《建設工程安全生產管理條例》的有關規定：
《建設工程安全生產管理條例》第十四條規定：工程監理單位在實施監理過程中，發現存在安全事故隱患的，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。工程監理單位和監理工程師應當按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，并對建設工程安全生產承擔監理責任。
《建設工程安全生產管理條例》第十七條規定：在施工現場安裝、拆卸施工起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設設施，必須由具有相應資質的單位承擔。
安裝、拆卸施工起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設設施，應當編制拆裝方案、制定安全施工措施，并由專業技術人員現場監督。
安裝、拆卸施工起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設設施安裝完畢后，安裝單位應當自檢，出具自檢合格證明，并向施工單位進行安全使用說明，辦理驗收手續并簽字。
《建設工程安全生產管理條例》第二十一條規定：施工單位主要負責人依法對本單位的安全生產工作全面負責。施工單位應當建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產規章制度和操作規程，保證本單位安全生產條件所必須資金的投入，對所承擔的建設工程進行定期和專項安全檢查，并做好安全檢查紀錄。施工單位的項目負責人應當由取得相應執業資格的人員擔任，對建設工程項目的安全施工負責，落實安全生產責任制度、安全生產規章制度和操作規程，確保安全生產費用的有效使用，并根據工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全施工隱患，及時、如實報告生產安全事故。
《建設工程安全生產管理條例》第二十六條規定：施工單位應當在施工組織設計中編制安全技術措施和施工現場臨時用電方案，對下列達到一定規模的危險性較大的分部分項工程編制專項施工方案，并附具安全驗算結果，經施工單位技術負責人、總監理工程師簽字后實施，由專職安全生產管理人員進行現場監督：基坑支護與降水工程、土方開挖工程、模板工程、起重吊裝工程、腳手架工程、拆除爆破工程等。
《建設工程安全生產管理條例》第三十三條規定：作業人員應當遵守安全施工的強制性標準、規章制度和操作規程，正確使用安全防護用具、機械設備等。
《安全生產法》第三十八條規定：生產經營單位的安全管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性的檢查；對檢查中發現的安全問題，應當立即處理。
《安全生產法》第四十九條規定：從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理。
3．違反《安全生產法》的有關規定：
《安全生產法》第二十一條規定：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位安全操作技能。
《安全生產法》第二十二條規定：生產經營單位采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備，必須了解、掌握其安全技術特性，采取有效的安全防護措施，并對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓。
《安全生產法》第三十六條規定：生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。
《安全生產法》第三十八條規定：生產經營單位的安全管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性的檢查；對檢查中發現的安全問題，應當立即處理。
《安全生產法》第四十九條規定：從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩帶和使用勞動防護用品。
《安全生產法》第五十三條規定：縣級以上地方各級人民政府應當根據本行政區域內的安全生產狀況，組織有關部門按照職責分工，對本行政區域內容易發生重大生產安全事故的生產經營單位進行嚴格檢查；發現事故隱患，應當及時處理。
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