工人偷換保險電弧燒灼傷

事故過程

2005年2月23日11點30分，某化工廠電儀車間維修班維護電工鄢某，在檢修二級中控配電室低壓電容柜時，在未斷電的情況下，直接用手鉗拔插式保險。因操作不當，手鉗與相鄰的保險搭接引起短路，形成的電弧將面對電容柜的鄢某的雙手、臉、頸脖部大面積嚴重灼傷。幸虧被送進醫院及時救治，鄢某才脫離了生命危險。但電氣短路燒毀了電容柜上不少電氣元件，造成該柜聯接系統單體停車長達3.5小時，給生產造成了較大損失。

事故原因

1. 鄢某嚴重違反《電氣安全檢修規程》中“不準帶電檢修作業”的規定。心存僥幸，冒險蠻干，在該電容柜完全可以斷電檢修的情況下，卻帶電檢修作業，是發生事故的主要原因。

2. 鄢某習慣性違章作業。在拔插式保險時，本來可以用崗位上配備的專用工具——保險起拔器。可是，他自以為經驗十足，懶得去拿，卻用手鉗直接帶電拔保險，而導致電容柜短路并產生電弧致自己灼傷和系統停車，是發生事故的直接原因。

3. 鄢某在檢修前，未編制設備檢修方案，未填寫檢修任務書，未辦理設備檢修許可證，更沒有與崗位操作人員取得聯系，趁操作人員中午買飯的時候，想偷偷地把保險換掉，使自己的違章行為神不知鬼不覺。結果，習慣性違章終于使他在小河溝內翻了船，是發生事故的一個重要原因。

4. 崗位當班操作工海某嚴重失職失責。本來已發現鄢某在崗位上轉來轉去不愿離去，已意識到他可能有什么事情要做，但不聞、不問、不溝通、不追查、不提醒，結果他去買飯的短短幾分鐘，卻給鄢某違章行為造成了可趁之機。

5. 電儀車間安全管理不到位，不嚴格，有死角。規章制度制定的不少，講的也多，但落實的不夠，違章行為沒有真正得到有效消除。電儀車間安全教育不到位，流于形式，沒有深入到員工特別是違章者的思想上。

預防措施

1. 鄢某習慣性違章行為給電儀車間的安全管理敲響了警鐘。車間領導經過深刻反思，決定發動全體員工進行一次深刻的事故剖析，首先從領導開始。車間主要領導親自帶隊，副職、管理人員、技術員、班組長來到受傷住院的鄢某的病榻前，用實際案例接受事故危害教育。

2. 在全車間范圍內開展為期1周的事故案例教育。發動全體員工學習討論鄢某為什么會違章，為什么會受傷害，展開深刻的剖析。要求員工在自查的同時，查找身邊的隱患，以此達到對員工的警示教育的目的。

3. 重新修訂車間安全管理制度，不但要大力宣傳宣講，而且要求員工們都必須認真地落實到工作中，執行在行動上。采取聯防制的方法，一人違章，全體受罰。達到事前講到，事中互相提醒、互相監督、全員制約的效果。

4. 在全車間范圍內開展學業務、學技術、學規程、學制度活動。比學習、比思想、比技能、比遵章、比零違章的零事故目標。

教訓與啟示

鄢某傷愈出院歸來，車間讓他在全車間范圍內以班組為單位進行為期1周的現身說法巡回演講，展開對習慣性違章行為的宣戰。糾正違章，首先從思想上去認識違章行為的極大危害性，讓員工去認識違章行為是自己的敵人，你不消滅它，它就會傷害你的基本常理，從而達到人人自覺規范自己的行為，自覺遵章守法，自覺遵守規程，自覺遵守制度，安全操作，安全檢修作業。

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