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風險常態化

轉載。

殼牌近些年來一直非常警惕組織里面出現的一種現象,他們稱之為風險常態化(Risk Normalization)。在殼牌,風險常態化是指組織和員工在工作中對本不應該習以為常的風險變得麻木不仁。例如,人們可能會對能導致滑倒傷害的烴類液體滴漏視而不見;或者對高空中的松動工具掉以輕心,而這可能導致工具掉落傷人。

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倫敦大學學院(University College London)和麻省理工學院的認知神經科學教授塔利·沙羅特(Tali Sharot)和哈佛教授卡斯·桑斯坦(Cass R. Sunstein)最近出了一本書——《再看一眼:察覺常在之力》(Look Again: The Power of Noticing What Was Always There),對人們形成風險常態化的心理機制做出了令人信服的解釋,他們在這本書中對這種心理學現場稱為習慣化(Habituation)。

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什么是習慣化呢?簡單來說就是人們對于常見的事物,會逐漸失去反應。也就是中國古話所說的“久居鮑魚之肆不覺其臭,久居芝蘭之室不覺其香”這種現象。從微觀腦科學原理來說,這是因為人們剛接觸一個新環境,神經元會很快、很高強度地向他們報告周圍信息;而一旦待久了,即便那些信息仍然存在,神經元傳遞信號的頻率也會減少。
你可以做下面這個小試驗來驗證這種心理機制,試試盯著下圖中的中間紅色圓點看30秒鐘后會發生什么?

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你會發現外面的綠圓環消失了。
盯著下圖中間的黑色小點看30秒,也會有類似的效果。

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習慣化在安全管理過程中既能產生正面作用也能產生負面作用。
正面作用的典型例子就是通過行為安全管理,讓人們的良好行為成為習慣。例如我們現在上車就會習慣性的系好安全安定,我們每次上車甚至不記得我們做過了這個動作。有些公司也會培養員工上下樓梯手扶扶手變成一種習慣,有些司機會訓練成在任何情況下打方向盤之前必定打轉向燈,這些都是習慣化的正面運用。
而習慣化的負面作用就是風險常態化了。風險常態化是一個冒險的壞習慣逐步升級的過程。
國內化工行業近年來發生了不少與帶壓堵漏相關的事故,如上海石化上海石化乙二醇裝置“6·18”爆炸事故和遼寧盤錦浩業化工有限公司“1·15”重大火災爆炸事故。
想象你是某化工廠的一個負責人,某天在你的生產裝置上有一根熱水工藝管線發生了一個穿孔泄漏,如果需要排空這根管線進行修理,就需要工廠停車,你想進行帶壓堵漏。這有危險,畢竟熱水溫度挺高的,如果噴射到帶壓堵漏的作業人員身上,就會導致人員燙傷,影響你的安全業績,你有點害怕。但你覺得全廠停車的代價太大了,你難以遏制一旦帶壓堵漏成功所能帶來的運營上的好處,就小心翼翼地組織了多個專業進行風險評估,設定了非常完善的風險控制措施,然后實施了這次帶壓堵漏,結果非常順利,泄漏管線成功被堵住了,沒有影響生產。于是到了第二個月,當一根蒸汽管線發生腐蝕穿孔泄漏時,你又開展了一次帶壓堵漏,并且也很順利地成功完成了。可以想見,第二次帶壓堵漏,你沒有像第一次那么害怕。
就這樣在水和蒸汽系統上不斷取得帶壓堵漏的成功,到某天,當一根關鍵的烴類管線發生泄漏的時候,你毫不猶豫地就決定對其進行帶壓堵漏。就這樣在烴類系統上你繼續進行帶壓堵漏其成功了一次又一次,你也多次創造了你們公司的連續長周期運行的新記錄!
直到某一天,你的下屬告訴你,某根關鍵管線反復出現了腐蝕穿孔,同一段管線之前已經打了三個卡子進行帶壓堵漏,現在又出現了第四個漏點,離計劃的大修還有三個月,請示你能不能進行第四個帶壓堵漏,你猶豫了一下還是同意了。結果就是上海石化乙二醇裝置“6·18”爆炸事故。

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或者你的下屬告訴你,某根關鍵烴類管線上面一個之前進行帶壓堵漏的卡子現在又漏了,他們制定了一個方案用一個更大的卡子對這個點再次堵漏,但現場嘗試了4次了都沒有成功,現在計劃進行第五次嘗試。你也同意了,結果就是遼寧盤錦浩業化工有限公司“1·15”爆炸事故。

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我們判斷危險,其實很大程度上是通過情緒。如果你感到恐懼,也就是心跳加速、雙腿發抖,你會認為很危險。恐懼情緒是你行動的剎車。而如果這個情緒已經習慣化了,你就會無視危險 —— 可是那個危險本身并沒有變化。你只是不怕了而已。
有個實驗是這樣的,讓受試者玩一個賭博游戲,連玩20局。每一局的輸贏結果不直接顯示,要等20局都玩完才知道。按理說,你玩每一局的策略應該是一樣的,對吧?
實驗發現一個普遍的模式。受試者一開始的賭注都下的很小,但是隨著一局一局進行,賭注越下越大。他們不知道自己的輸贏,但是他們的害怕情緒變小了。
有些人愛冒險,是慣出來的。當員工第一次違規冒險的時候,愚蠢的管理者怕他出事故,明智的管理者卻是怕他安然無事,希望他能受點輕微傷害。我們再回顧一遍弘一法師那句話 ——「人生最不幸處,是偶一失言,而禍不及;偶一失謀,而事俸成;偶一恣行,而獲小利。后乃視為故常,而恬不為意。則莫大之患,由此生矣。」
對冒險的習慣化還表現為我們對舊的風險不敏感,對新出現的風險非常敏感。比如在化工行業里面,氮氣是導致最多人員傷亡的氣體,就算是在開放空間,局部高濃度的氮氣環境的風險也非常高,但在工廠里大家普遍輕視這個風險,因為大家一直在用氮氣對工藝系統進行吹掃置換和對空排放,很多人已經習慣了。
有研究發現,在化工行業,大部分事故不是發生在原始開車期間,而是發生在正常生產運行過程中。這是因為隨著時間推移,工人逐漸習慣了風險,恐懼感減少,所以采取的預防措施越來越少。正所謂「淹死的都是會水的」。
還有統計說50%的嚴重事故不是發生在工廠里,而是發生在家里:因為在家里我們感到非常安全,我們一點都不害怕。美國的統計部門還發現,在零售行業發生的嚴重傷亡事故率遠遠高于化工行業,這是因為你在超市里面感到非常安全,但在化工廠里面會感到很危險。
唐代詩人杜荀鶴有一首題為《涇溪》的詩也很好地描述這種現象:涇溪石險人兢慎,終歲不聞傾覆人。卻是平流無石處,時時聞說有沉淪。
由此說來,那些偶爾違章就會心跳加速、工作中不敢走捷徑冒險的人都是有福之人,他們還沒有被命運教壞。可習慣化是人之常情,我們怎么才能保持那種純真感呢?
最好的辦法只有一個,那就是堅決杜絕。不要研究某種違章行為直接導致事故的概率,堅決不違章就對了。這就是為什么涉及人們行為的安全規章一定要絕對化、一刀切。
為什么只要進入工地就必須戴安全帽?為什么裝置報警就必須撤離?為什么只要坐到車上就必須扣好安全帶?為什么只要喝了一口酒后開車也算酒駕?難道不應該測一下這個人的精神狀態和清醒程度,根據不同的人的酒量大小,具體情況具體分析嗎?
不能。因為你會習慣化。你會一步步討價還價一步步升級,規章會變得沒意義。為了防微杜漸,執法必須粗暴。
我非常喜歡的一句安全口號是“要以標準為習慣,勿以習慣為標準”,這里的習慣當然是指冒險的習慣。唯有如此,我們才能將安全行為習慣化,將冒險行為去習慣化。