2019年7月8日11:28許，位于深圳市福田區深圳市體育中心內的深圳市體育中心改造提升拆除工程工地發生一起坍塌事故，造成3人死亡，3人受傷。

　　事故發生后，市委、市政府高度重視，省委副書記、市委書記王偉中同志，市委副書記、市長陳如桂同志先后作出批示，要求全力搜救被困人員，全力救治受傷人員，調查事故原因，嚴肅處理事故責任人員。12:30許，市委常委楊洪同志抵達事故現場，指揮搶險救援工作。7月9日，省安委辦副主任潘游同志率隊察看事故現場，指導事故調查工作。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規定，市政府成立了由市安委辦牽頭，市應急管理局、公安局、住房建設局、司法局、總工會及福田區政府為成員單位的事故調查組，對事故進行調查。同時，從全國聘請5名業內資深結構專家組成專家組，組長由建筑鋼結構教育部工程研究中心主任、同濟大學多高層鋼結構及鋼結構抗火研究室主任李國強教授擔任，專家組成員由侯兆新（國家鋼結構工程技術研究中心主任、教授級高級工程師）、陳振明（中建鋼構有限公司教授級高級工程師）、董彥章（悉地國際設計顧問有限公司教授級高級工程師）、王繼奎（中國華西企業有限公司第三建筑工程公司高級工程師）組成，對該起事故的技術原因進行調查分析。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證和專家論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

　　調查認定，深圳市體育中心改造提升拆除工程“7·8”坍塌事故是一起較大生產安全責任事故。

　　市紀委監委對事故進行了獨立調查。

　　一、事故基本情況

　　（一）事故項目概況。

　　1．深圳市體育中心改造提升項目主要內容。深圳市體育中心占地面積280680平方米，其房屋建筑及附屬設施主要包括：1985年落成的4500座體育館1座（即本次事故坍塌的深圳體育館）；1993年落成的32500座體育場1座；2002年落成的3500座游泳跳水館1座及室外活動廣場等設施。項目主要內容包括：拆除并新建體育館，改造升級體育場、網球中心、游泳跳水館；提升綜合功能，建設連廊系統、健身步道等；升級交通配套設施，建設人行連接通道，增設地下停車場等。總計新建房屋建筑面積約32萬平方米，維修改造面積約9萬平方米，總投資估算約36億元。

　　2．深圳市體育中心改造提升拆除工程內容。深圳市體育中心改造提升拆除工程（以下簡稱“拆除工程”）屬于深圳市體育中心改造提升項目的組成部分。拆除工程內容包括：深圳體育館拆除面積約23472平方米，網羽中心拆除面積約2983平方米，體育場拆除面積約500平方米，羽毛球館拆除面積約3821平方米。

　　3．事故坍塌體育館情況。本次拆除工程發生坍塌事故的深圳體育館于1982年設計，1985年建成，建筑面積2.12萬平方米（拆除前原貌見圖1）。其建筑結構為鋼筋混凝土框架結構加網架屋面系統。屋面以下以及看臺采用鋼筋混凝土框架結構，基礎為淺基礎；屋面采用4根鋼格構柱支撐的網架結構，每個格構柱由4根直徑530毫米、壁厚16毫米的鋼管柱構成，鋼格構柱的基礎為樁基礎。屋面和屋面以下兩種結構體系相對獨立。

圖1深圳體育館拆除前原貌

　　4．項目基本建設程序。

　　（1）項目立項情況。

　　2018年2月，市文體旅游局向市政府上報《關于深圳市體育中心改造提升工程有關事項的請示》，因體育中心建筑年限長，設備設施老化、配套設施不足、功能單一，為進一步滿足市民健身以及舉辦高水平專業體育賽事的需求，提出整體升級改造初步方案。

　　2018年11月，市發改委對“深圳市體育中心改造提升工程項目”下達首次前期計劃，作為項目立項文件。深圳體育館拆除工程是體育中心改造提升項目的一部分。

　　（2）深圳體育館拆除工程招投標情況。

　　①基本情況。拆除工程項目招標人為深圳市體育中心運營管理有限公司（以下簡稱“市體育中心管理公司”，系深圳市投資控股有限公司全資子公司）。2018年7月，深圳市投資控股有限公司（以下簡稱“深投控公司”）《關于市體育中心開展場館拆除及監理項目主體招標工作的批復》，同意以市體育中心管理公司為主體，啟動場館拆除和拆除監理項目主體公開招標工作。

　　2018年7月，市體育中心管理公司向市住房建設局提交了《關于提前進行建設工程招標投標的承諾書》，申請先行啟動拆除項目招標程序。市住房建設局根據《建設工程招標投標告知性備案工作規則》，對拆除項目進行招投標告知性備案；市體育中心管理公司委托深圳市國際招標有限公司進行公開招標，在深圳市建設工程交易服務中心發布“深圳市體育中心改造提升拆除工程及建筑廢棄物綜合處理”項目公告，公告期為2018年7月19日至25日。

　　②招標投標情況。拆除工程招標采用資格后審方式，接受聯合體投標，要求投標人同時具備兩項資質：A.建筑工程施工總承包二級及以上資質；B.已納入深圳市建筑廢棄物綜合利用企業。12家聯合體參與投標并符合資格審查條件。

　　③評標定標情況。2018年8月1日，市體育中心管理公司組織評標。從市建設工程交易招標中心評標專家庫隨機抽取5名評標專家，評定12家聯合體投標文件合格。2018年8月6日，市體育中心管理公司按招標文件規定，隨機抽簽確定7人組成定標委員會，對進入定標程序的12家聯合體進行投票，深圳市建設（集團）有限公司（以下簡稱“市建設集團公司”）與深圳市華威環保建材有限公司（以下簡稱“華威環保公司”）聯合體共獲得6票，被推薦為中標候選人。經在深圳市建設工程交易服務網中標公示無異議后，被確定為該項目的中標人。2018年8月10日，市體育中心管理公司發出中標通知書（標段編號：440300201801470006001）。

　　（3）工程監理招投標情況。2018年7月，市體育中心管理公司委托深圳市國際招標有限公司進行公開招標,在市建設工程交易服務中心發布“深圳市體育中心改造提升拆除工程監理”項目公告。2018年7月25日，深圳市合創建設工程顧問有限公司（以下簡稱“合創工程顧問公司”）等9家單位提交了投標文件。2018年8月6日，市體育中心管理公司按招標文件規定，隨機抽簽確定7人組成定標委員會，采用直接票決法確定合創工程顧問公司為中標單位。經在深圳市建設工程交易服務網中標公示無異議后，2018年8月10日，市體育中心管理公司發出中標通知書（標段編號：440300201801470005001）。

　　5．備案情況。2019年4月3日，市體育中心管理公司向福田區住房建設局申請“深圳市體育中心改造提升拆除工程”備案。福田區住房建設局于當日辦理了《福田區拆除工程備案回執單》（福建拆備2019004），予以備案。

　　6．體育館拆除方案組織情況。

　　（1）拆除方案的編制、論證情況。

　　市建設集團公司編制了《深圳市體育中心改造提升項目拆除工程及建筑廢棄物綜合處理體育館鋼網架拆除4.2米專項施工方案》（以下簡稱“《專項施工方案》”），并于2019年6月17日組織專家論證會，對《專項施工方案》進行論證。專家組組長陸建新（中建鋼構有限公司教授級高級工程師），專家組成員包括黃永模（中建二局有限公司教授級高級工程師）、夏海林（中建二局三公司教授級高級工程師）、劉濤（市建筑設計研究總院高級工程師）、徐鋼（深圳市同濟人建筑設計公司高級工程師）、邵寶奎（中建二局華南公司高級工程師）等五位業內專家。《專項施工方案》經專家組論證、修改完善后，2019年6月30日由專家組組長陸建新簽字確認，7月1日由合創工程顧問公司總監理工程師郭海平審批通過。

　　（2）拆除方案的主要流程內容。

　　根據《專項施工方案》，拆除施工的主要流程內容如下：

　　①從北、東、南三個方向用鋼絲繩拉結網架，進行安全限位保護，防止網架向非預定方向傾覆。

　　②采用炮機對4.2米標高以上的鋼筋混凝土結構進行拆除。將西側兩格構柱頂部的限位螺栓拆除；將東側兩格構柱內側的限位螺栓拆除，保留外側2個限位螺栓。

　　③拆除4個格構柱4.0—6.8米標高之間的拉桿（包括水平拉桿、斜拉桿和豎向加勁板）。

　　④安裝牽引鋼絲繩和磁力管道切割機(見圖2）。西側每根鋼管柱安裝兩臺磁力管道切割機，安裝標高分別為4.0米、6.8米，共安裝16臺；東側每根鋼管柱安裝一臺磁力管道切割機，安裝標高為5.4米，共安裝8臺。

圖2磁力管道切割機圖樣

　　⑤采用磁力管道切割機對鋼管柱進行水平切割。首先切割西側格構柱鋼管柱4.0米標高位置；然后切割東側格構柱鋼管柱5.4米標高位置；最后，切割西側格構柱鋼管柱6.8米標高位置（見圖3）。《專項施工方案》規定：一旦開始切割格構柱，人員禁止進入切割現場，保證現場切割“無人化操作”。

圖3西側、東側格構柱切割施工方案示意圖

　　⑥磁力管道切割機對鋼管柱進行水平切割完成后，對西北側、西南側兩根格構柱各采用5臺卷揚機（5條直徑32毫米鋼絲繩）分別向西北側、西南側牽引中間的切割段；如未拉倒網架，再采用9臺卷揚機（9條直徑25毫米鋼絲繩）從西側正面牽引網架，使鋼網架朝西側倒塌。牽引設備與鋼網架距離應保持在50米以上（牽引示意圖見圖4）。

圖4鋼網架和格構柱牽引示意圖

　　⑦鋼網架落地后拆除屋面層，對鋼結構進行分解外運，將混凝土殘渣等建筑廢棄物外運。

　　（二）事故相關單位情況。

　　1．建設單位。

　　（1）深投控公司。市體育中心改造提升項目的建設主體。公司類型：有限責任公司（國有獨資）；統一社會信用代碼：914403007675664218；住所：深圳市福田區深南路投資大廈18樓；法定代表人：王勇健；成立日期：2004年10月13日；經營范圍：金融和類金融股權的投資與并購、房地產開發經營、戰略性新興產業領域投資與服務，對全資、控股和參股企業國有股權進行投資、運營和管理，市國資委授權開展的其他業務。

　　2018年2月26日，市政府六屆一百一十次常務會議審議通過，由深投控公司作為市體育中心改造提升項目的建設主體。2018年5月30日，深投控公司董事長王勇健主持召開總經理辦公會議，成立體育中心改造提升項目領導小組（以下統稱“深投控公司體育中心改造提升項目領導小組”）,組長由董事長王勇健擔任, 副總經理楊紅宇、總工程師王戈、深圳市建筑設計研究總院總經理廖凱任副組長,公司相關部門及系統內企業參加。領導小組辦公室設在產業管理部，主任由楊紅宇兼任，王戈和王鵬程、汪清波、牛盾生、馮詠鋼、文銘擔任副主任,專職負責項目建設協調推進工作，日常工作由馮詠鋼主持。

　　（2）市體育中心管理公司。市體育中心改造提升拆除工程的建設單位。公司類型：有限責任公司（國有獨資）；統一社會信用代碼：91440300559889496F；住所：深圳市福田區上步北路深圳體育場一層七區；法定代表人：王鵬程；成立日期：2010年7月22日。

　　2018年7月12日，深投控公司印發《關于市體育中心開展場館拆除及監理項目主體招標工作的批復》（深投控〔2018〕462號），批復同意以市體育中心管理公司為主體，啟動場館拆除和拆除工程監理的項目主體公開招標工作并發出《授權書》，授權市體育中心管理公司作為體育中心改造提升項目拆除施工單位、拆除監理單位招標項目的招標主體。市體育中心管理公司據此批復及《授權書》，委托深圳市國際招標有限公司進行公開招標，向市建設工程交易服務中心辦理改造提升拆除工程項目公開招標手續，向福田區住房建設局辦理項目備案手續。

　　2．施工單位。

　　（1）市建設集團公司。公司類型：有限責任公司；住所：福田區香蜜湖街道香嶺社區深南大道8000號建安山海中心3A；法定代表人：汪清波；成立日期：2003年12月25日；統一社會信用代碼（營業執照注冊號）：914403007576274035；注冊資本：62000萬元人民幣；建筑業企業資質證書：證書編號D144046841，有效期至2021年2月23日，資質類別及等級為建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包壹級；安全生產許可證編號：粵JZ安許證字〔2017〕023213延，有效期至2020年12月29日。

　　2018年11月25日，市建設集團公司組建了“深圳市體育中心改造提升拆除工程項目部”（以下簡稱“項目部”），市建設集團公司向市體育中心管理公司和監理單位合創工程顧問公司發出《工程項目管理人員崗位設置通知書》，備案項目經理為謝宏松，全面負責項目施工生產、經營管理工作。

　　（2）華威環保公司。公司類型：有限責任公司；統一社會信用代碼：91440300777172653F；住所：深圳市南山區西麗塘朗山北坡余泥渣土受納場辦公樓；法定代表人：楊正松；成立日期：2005年7月11日。該公司已納入深圳市建筑廢棄物綜合利用企業名錄。

　　市建設集團公司負責拆除工程，華威環保公司負責拆除后建筑廢棄物綜合處理。

　　（3）深圳市贛江建筑勞務有限公司（以下簡稱“贛江勞務公司”）。公司類型：有限責任公司；社會信用代碼：91440300561525587L；住所：深圳市寶安區石巖街道石龍社區龍田路石巖施工企業生產基地；法定代表人：李宜平；注冊資本1000萬，建筑業企業資質證書：證書編號D344097057，市住房建設局2019年3月19日頒發，資質類別及等級為施工勞務不分等級、模板腳手架專業承包不分等級，有效期至2021年6月8日。經調查核實，公司實際控制人：朱軍平。

　　（4）王平（男，52歲，四川人，長期從事拆除工作）。個體施工隊，承擔了體育館拆除工程的施工作業。2019年6月14日項目部預算員王遠慶與王平簽訂了《拆除施工合同》。

　　3．監理單位。合創工程顧問公司，公司類型：有限責任公司；統一社會信用代碼：91440300754291430W；住所：深圳市福田區福田街道福山社區彩田路2010號中深花園A座1010、1012；法定代表人：常運青；成立日期：2003年9月29日；監理資質：可承擔所有專業工程類別建筑工程項目的工程監理業務，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務。

　　4．深圳市聯天鋼結構橋梁工程有限公司（以下簡稱“聯天鋼構公司”）。公司類型：有限責任公司；統一社會信用代碼：914403006990576081；住所：深圳市寶安區石巖街道北環路上排社區梅冚工業區1號廠房；法定代表人：周峻帆；注冊資本：10000萬；建筑業企業資質證書：證書編號D144112964，住房和城鄉建設部2018年11月19日頒發，資質類別及等級為鋼結構工程專業承包壹級，有效期至2022年11月17日；安全生產許可證編號：（粵）JZ安許證字〔2019〕020911延，有效期至2022年7月10日。

　　5．政府部門安全監督單位。深圳市福田區建設工程施工安全監督管理站（以下簡稱“福田區安監站”）。地址：深圳市福田區濱海大道1004號，臨時負責人：孫佳。福田區安監站為福田區住房建設局的直屬事業單位，負責指導和監督檢查轄區建設工程項目安全和文明施工情況，受福田區住房建設局委托，依法查處違章施工行為。

　　（三）合同簽訂情況。

　　1．施工總承包合同。2018年9月10日，市體育中心管理公司和市建設集團公司、華威環保公司（聯合體）簽訂了《深圳市體育中心改造提升拆除工程及建筑廢棄物綜合處理合同書》（合同編號：深建它合字〔2018〕035），委托市建設集團公司、華威環保公司（聯合體）進行深圳市體育中心改造提升拆除和建筑廢棄物綜合處理工作，合同金額為5.88萬（拆除工程費用586.35萬元，建筑及附屬設施殘值抵扣金額580.47萬元，合同總價5.88萬元），合同總工期為45天。

　　2．監理合同。2018年9月10日，市體育中心管理公司和合創工程顧問公司簽訂了《深圳市體育中心改造提升拆除工程及建筑廢棄物綜合處理監理服務合同》（合同編號：合創建設TL18262），由合創工程顧問公司提供監理服務，合同金額28.8萬元。

　　3．拆除合同。2019年6月14日，項目部預算員王遠慶與王平簽訂了《拆除施工合同》，合同約定王平拆除深圳體育館及附屬功能房、籃球場、網球場等建（構）筑物及其它附屬物,所有拆除的廢舊材料及設備設施由王平回收處置，王平需向項目部支付45萬工程款和40萬施工安全保證金。

　　（四）其它情況。

　　經調查，市建設集團公司與贛江勞務公司以及朱軍平個人雖未簽訂合同或協議，但贛江勞務公司及朱軍平是體育館拆除工程施工的實際控制單位和實際控制人。

　　2018年3月8日，市建安集團、市建設集團公司領導班子由汪清波、向武明帶隊前往中建二局二公司輝煌時代大廈項目考察，考察過程中，中建二局二公司推薦了贛江勞務公司。2018年5月，市建設集團公司項目管理部部長曹本偉通知贛江勞務公司實際控制人朱軍平進場搭建體育館拆除工程臨時設施，贛江勞務公司開始參與體育館拆除工程。調查發現：

　　1．項目部所有關鍵崗位人員均系經朱軍平或其下屬推薦、介紹、安排入職市建設集團公司。（1）項目實際負責人毛浣林，2018年7月經朱軍平推薦入職市建設集團公司工程部，當月底被安排到項目部任職副經理（前期籌備）；（2）項目部預算員王遠慶，原為贛江勞務公司預算員，2018年12月底，經朱軍平推薦入職市建設集團公司；（3）項目部技術負責人王漢武，2018年11月，經朱軍平電話告知到市建設集團公司應聘體育館拆除工程技術負責人，入職市建設集團公司；（4）項目部施工員蔣政軍，2018年8月，經朱軍平下屬錢勇介紹，入職市建設集團公司；（5）項目部安全員朱愛群，原為贛江勞務公司安全員，2019年6月，經朱軍平安排，入職市建設集團公司；（6）項目部安全員李文，2019年6月，經朱愛群介紹，入職市建設集團公司。

　　以上人員入職市建設集團公司，均由市建設集團公司董事長汪清波批準。

　　2．除毛浣林外，項目部關鍵崗位人員由贛江勞務公司實際發放工資。項目部預算員王遠慶、技術負責人王漢武、施工員蔣政軍、安全員朱愛群和李文與市建設集團公司簽訂勞動合同，約定王遠慶、蔣政軍、王漢武每月工資5000元，朱愛群、李文每月工資4000元，并由市建設集團公司為以上人員購買社會保險。市建設集團公司按合同支出以上費用后，每月發文給贛江勞務公司，要求贛江勞務公司將以上人員的工資、社保繳費單位繳存部分、住房公積金單位繳存部分以及工會經費等費用（即市建設集團公司實際支出費用總額）劃撥到市建設集團公司賬戶。以上人員工資明顯低于市場價格。經調查，王遠慶、蔣政軍、王漢武、朱愛群、李文以及贛江勞務公司財務負責人呂紅均承認贛江勞務公司向以上人員每月補發差額工資。因差額工資統一在年底發放，于2018年底前入職的王遠慶、王漢武、蔣政軍已收到差額工資，分別為18000元每月、27500元每月、14000元每月，2019年入職的朱愛群、李文因未到年底，尚未收到差額工資，議定的差額工資分別為4000元每月、2500元每月。

　　3．拆除工程約定的王平需向市建設集團公司支付的45萬工程款和40萬施工安全保證金轉入朱軍平個人控制賬戶。經調查，2019年6月14日，王遠慶與王平簽訂《拆除施工合同》后，要求王平將45萬工程款和40萬施工保證金轉入贛江勞務公司監事許友連（朱軍平妻子）賬戶。2019年6月17日，王平按要求將85萬元人民幣打入許友連在光大銀行的賬戶（賬號：6226660405834355）。

　　二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

　　（一）事故發生經過。

　　1．事發前施工情況。

　　2019年6月15日，市體育中心管理公司將體育館及周邊施工區域移交市建設集團公司，并簽署移交協議。移交場地后，施工單位完成水、電、氣關閉，圍擋封閉和周邊場地清理等準備工作。施工過程如下：

　　（1）7月1日。

　　對體育館內部的設施進行拆除，包括看臺座椅、木地板、門窗、電線等。

　　（2）7月2日至7月4日。

　　①使用炮機對4.2米標高以上的鋼筋混凝土結構進行拆除（見圖5）；②切除西側兩個格構柱中間的水平拉桿、斜拉桿和豎向加勁板；③安裝網架北、東、南方向的拉結鋼絲繩，對格構柱進行打磨并安裝磁力管道切割機軌道。

圖5拆除4.2米標高以上的混凝土結構

　　（3）7月5日。

　　①切割格構柱頂部與網架支座中間的限位螺栓，繼續對格構柱進行打磨；②按項目實際負責人毛浣林要求，王平安排工人在西側格構柱每根鋼管柱的中間用人工氧割方式切割出2條長約1.7米的對稱豎縫^[1]，在豎縫中間氧割出鋼筋孔，便于系掛鋼絲繩；③繼續切掉格構柱中間的連接桿件（包括水平拉桿、斜拉桿和豎向加勁板）；④安裝西側磁力切割機軌道（見圖6）。

圖6西側格構柱進行柱體打磨并安裝磁力管道切割機導軌

　　（4）7月6日。

　　①在東側格構柱架設磁力管道切割機軌道（見圖7）；

　　②在西側兩格構柱每根鋼管柱上安裝2臺磁力管道切割機，東側兩格構柱每根鋼管柱上安裝1臺磁力管道切割機，檢查、調試切割設備（見圖8）；

圖7東側格構柱安裝磁力管道切割機軌道

圖8格構柱實際切割位置示意圖

　　③完成西側牽引鋼絲繩安裝。在西北側、西南側格構柱上各掛6根鋼絲繩。其中，每根鋼管柱切割段掛1根，鋼管柱切割段上方水平切縫的上端掛1根鋼絲繩，在網架上掛1根鋼絲繩。

　　④17:30許，點火啟動磁力管道切割機對東西兩側四個格構柱進行水平切割,僅一部分鋼管柱完成切割（西北側鋼管柱3根，西南側鋼管柱1根），其余鋼管柱均未切割到位；

　　⑤18:30許，用4臺炮機牽引西北側的鋼管柱^[2]，但未拉出（見圖9）。

圖9鋼管柱磁力管道切割機完成切割和掛鋼絲繩

　　（5）7月7日。

　　①上午，施工單位調試切割設備。

　　②9:00許，經朱軍平聯系和安排，聯天鋼構公司應邀派班組長張官兵帶領李華、王剛、王道桃三名工人，到拆除現場,對豎縫進行第二次人工氧割，并對鋼管柱水平縫用人工氧割方式補充切割U型縫^[3]（見圖10）。

圖10西側格構柱鋼管柱切割大樣圖

　　③16:00許，馮詠鋼進行現場動員，毛浣林負責指揮現場作業。現場點火啟動磁力管道切割機對未完成切割的水平縫進行第二次切割。

　　④17:30許，現場用3臺炮機牽引西北側格構柱，3臺炮機牽引西南側格構柱，未按《專項施工方案》要求采用卷揚機牽引。西北側格構柱的西側2根鋼管柱的切割段各拉出鋼管的一半（見圖11），西南側格構柱的西南角鋼管柱的切割段全部拉出（見圖12、13），其余鋼管柱未拉出。在未拉倒網架的情況下，沒有按照《專項施工方案》再采用9臺卷揚機從西側正面牽引網架。

　　上述7月5日至7月7日的施工過程，存在多處未按《專項施工方案》實施的情形，包括在西側格構柱采用人工氧割方式切割對稱豎縫；使用炮機牽引代替卷揚機牽引；在鋼管柱已被水平切割后，違反方案禁止性規定，于7月7日上午安排人員進入現場對豎縫進行第二次人工氧割等。對于現場施工中存在的諸多嚴重違背《專項施工方案》的行為，未發現建設單位、施工單位、監理單位及其工作人員有提出反對、制止的情形或記錄。

圖11西北側格構柱西邊兩鋼管柱切割斷拉出一半示意圖

圖12西南側格構柱西南角鋼管柱切割段拉出示意圖

圖13西南角格構柱的西南角1根鋼管柱已全部拉出

　　2．7月7日晚會議內容。

　　因7月7日下午西側格構柱鋼管柱未能按預期拉出，鋼網架未按預期傾倒，經市建設集團公司總經理向武明提議，7月7日19:30許，項目相關單位人員在項目部會議室召開討論會，研究7月8日的拆除施工方案。

　　當晚會議未發現有書面的會議通知、會議紀要、會議記錄、會議錄音和會議視頻。經調查，會議情況如下：

　　（1）參會人員名單。經調查核實，當晚共13人參加會議。分別為：深投控公司體育中心改造提升項目領導小組辦公室主持日常工作的副主任馮詠鋼、工程組組長羅大方；監理單位合創工程顧問公司于海濤；施工單位市建設集團公司向武明、毛浣林、蔣政軍、楊松、王如恒、王漢武、曹本偉、施工隊負責人王平；贛江勞務公司實際控制人朱軍平及其技術顧問張繼平（7月7日晚會議座位位置見圖14）。

圖147月7日晚會議座位復原圖

　　（2）會議主持人。經調查詢問，除馮詠鋼本人外，當晚參會人員羅大方、向武明、毛浣林、蔣政軍、楊松、王如恒、王漢武、曹本偉、張繼平、于海濤、王平、朱軍平等12人回憶指認，會議由馮詠鋼主持或主導。監理單位合創工程顧問公司和施工單位市建設集團公司也書面指認會議由馮詠鋼主持。

　　（3）會議過程及討論內容。經調查詢問，向武明、毛浣林、蔣政軍、楊松、王如恒、曹本偉、張繼平、于海濤等8人回憶指認，會議由馮詠鋼第一個發言，提出了增加鋼絲繩、增加炮機數量增大牽引力的施工方案，就第二天（7月8日）拆除施工方案手繪一張A4紙草圖，逆時針逐一征求與會人員意見。經調查核實，馮詠鋼會上詢問王平是否還需要聯天鋼構公司工人“大個子（張官兵）”來協助補充切割，王平給予肯定答復（“需要”）并提到其工人技術不行，馮詠鋼讓朱軍平聯系安排聯天鋼構公司派張官兵班組再來協助切割作業。監理單位合創工程顧問公司于海濤在會上提出采用遠程液壓千斤頂放置在兩根鋼管柱之間、將切割段頂出的方案，因尋找設備需要時間，加上千斤頂兩端鋼管柱剛度不一樣易導致千斤頂滑落等原因，方案未被采納。

　　（4）會議決定過程。馮詠鋼按逆時針方向就增加鋼絲繩、增加炮機數量增大牽引力的施工方案逐一征詢全體參會人員意見，參會人員均沒有提出反對意見。

　　（5）會議議定事項。經調查詢問，當晚參會人員羅大方、向武明、楊松、王如恒、王漢武、曹本偉、張繼平、于海濤、王平、朱軍平等10人回憶指認，會議最后由馮詠鋼總結發言，議定7月8日增加6臺炮機牽引，在西側每根格構柱上增加6條鋼絲繩，由朱軍平聯系聯天鋼構公司繼續派張官兵班組在水平縫上切割。

　　（6）會議性質。經調查，馮詠鋼作為深投控公司體育中心改造提升項目領導小組辦公室主持日常工作的副主任，其職責為：協助領導小組辦公室主任，主持領導小組辦公室日常工作，領導各工作組開展日常工作，全面推動項目進展；負責組織召開領導小組辦公室定期會議和臨時會議，匯報工作進展，提交會議研究項目中的重點工作、重大問題；負責組織編制項目重大工作方案、工作計劃，提交領導小組辦公室會議研究。調查核實，施工方案和現場施工組織不屬于其工作職責。7月7日當晚，馮詠鋼主持會議，討論研究7月8日施工方案，逐一征求包括施工單位市建設集團公司總經理向武明在內的所有參會人員意見，除監理單位提出采用遠程液壓千斤頂的方案遭否決外，最后征求意見環節，所有參會人員均沒有提出反對意見。調查認定，會議性質屬于馮詠鋼以深投控公司體育中心改造提升項目領導小組辦公室主持日常工作身份主持主導的、通過逐一征求與會人員意見的集體決定性質。經8月8日補充問話，向武明和羅大方也在筆錄中確認會議為集體決定性質。

　　3．事發當日情況。

　　7月8日7:00許，王平安排黃俊杰、王躍軍、李支號、陳仲平、王深培、蔣光華、陳仁彬、李先保、譚仁勇等9名工人到西側格構柱加掛鋼絲繩^[4]，黃俊杰、王躍軍、李支號、陳仲平、王深培在平臺上綁鋼絲繩，蔣光華、陳仁彬、李先保、譚仁勇負責運送、傳遞鋼絲繩。王平對工人進行班前安全教育后，安排工人在西北側、西南側兩根格構柱上各加掛6根直徑28毫米的鋼絲繩。工人先在西南側格構柱靠西面的兩根鋼管柱上各加掛3根鋼絲繩，然后在西北側格構柱靠西面的兩根鋼管柱上各加掛3根鋼絲繩,截至事發前，西北側格構柱的鋼絲繩尚余1根未固定好。鋼絲繩具體位置位于每根鋼管柱上方水平縫的上端。

　　7月8日8:22:46，王平電話告知蔣政軍聯天鋼構公司工人到場后，需要等其工人掛完鋼絲繩后再氧割。9:00許，聯天鋼構公司班組長張官兵，帶領王剛、李華、王道桃3位工人到場，項目部施工員蔣政軍帶領張官兵等4人到西南側格構柱，查看水平縫是否切割到位，做切割前準備工作。蔣政軍讓張官兵班組在網架外等候，并到西北側格構柱巡查加掛鋼絲繩作業情況。約11:00許，蔣政軍用對講機向項目部實際負責人毛浣林報告聯天鋼構公司工人已經到位，詢問是否“銑縫”（即：在水平縫上切割，以減少摩擦力）^[5]，毛浣林讓蔣政軍、王平自行決定。西南側格構柱6根鋼絲繩綁扎完畢后，張官兵開始對西南側格構柱的水平縫進行人工氧割，李華和王剛在旁，項目部安全員朱愛群巡查發現后，責令李華、王剛離開網架區域，王道桃則一直在網架區域外管理氧氣瓶和乙炔瓶。

　　事發時，現場監控視頻顯示，西南側格構柱附近，張官兵在對東南角鋼管柱實施人工氧割（見圖15），朱愛群在現場巡查。西北側格構柱附近，王深培在格構柱綁鋼絲繩鎖扣，王躍軍、黃俊杰、陳仲平、李支號在平臺休息（見圖16），其他人員在網架外。

圖157月8日11:28:33，西南側發生坍塌時人員所在位置

圖167月8日11:28許，西北側發生坍塌時人員所在位置

　　上午11:28:33，西南側格構柱突然失穩并坍塌，隨之拉動西北側格構柱失穩倒塌，整個網架整體由西向東方向呈夾角狀坍塌（見圖17、圖18、圖19）。張官兵被斷裂的鋼管柱砸中，王深培被放置切割機電機的隔板砸中，王躍軍、黃俊杰、李支號、陳仲平在逃生過程中被坍塌的屋架砸中，造成張官兵、黃俊杰、王躍軍3人死亡，李支號、陳仲平、王深培3人受傷。

圖17體育館由西往東呈夾角狀坍塌

圖18體育館坍塌后東側現狀

圖19坍塌后屋架下現狀

　　（二）救援及現場處置情況。

　　1．市委、市政府應急處置情況。事故發生后，市委、市政府高度重視，省委副書記、市委書記王偉中同志批示，要求抓緊搜救被困人員，全力救治受傷人員，全面強化施工監管、查明原因，依法依規處置，舉一反三，確保生產安全，確保人民生命財產安全。市委副書記、市長陳如桂同志批示，要求應急、消防部門全力搜救被困人員，衛生部門組織做好傷員救治，公安部門、轄區政府設置警戒區域做好秩序維護，及時報告救援進展情況。12:30許，市委常委楊洪同志抵達事故現場，指揮搶險救援工作。

　　11:57許，市消防支隊調派支隊全勤指揮部、2個大隊、4個中隊共8輛消防車45名消防指戰員到達現場處置，副支隊長許海雄到場指揮。接到事故信息后，市應急管理局及時啟動應急響應。12:45許，市應急管理局局長王延奎、副局長陽杰，市住房建設局局長張學凡、副局長鄭曉生和市公安、衛生、深投控公司等單位負責同志先后趕到現場，積極開展應急搶險救援工作。深投控公司體育中心改造提升項目領導小組辦公室副主任馮詠鋼抵達現場后，帶領并協助消防指戰員進入已倒塌的網架內搜救出被困人員（張官兵、王躍軍）。

　　2．福田區政府應急處置情況。事故發生后，福田區立即啟動應急響應。12:28許，福田區區長黃偉趕到現場，成立現場指揮部擔任總指揮，全力組織救援工作。12:35許，福田區委書記呂玉印趕到現場組織指揮搶險救援。根據現場情況和有關預案，現場指揮部迅速確定：由市消防支隊快速研判現場情況，制定救援方案；福田區住房建設局協調安排結構專家到場研判，協助市消防支隊福田區大隊開展施救工作；福田區應急管理局會同福田區住房建設局對施工單位、監理單位和現場責任人員進行初步調查，做好應急處置信息上報工作；福田公安分局做好現場管控、警戒，協調交警大隊做好現場周邊交通疏導；園嶺街道辦做好傷亡人員家屬安撫和有關善后處置工作。

　　3．應急處置評估結論。綜上，該起事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急響應迅速，響應程序正確，未發現救援指揮及工作人員存在失職、瀆職現象。

　　（三）事故損失及善后處理情況。

　　1．死亡人員情況。

　　事件共造成王某某、黃某某、張某某3人死亡。分別為：

　　（1）王某某，男，48歲，重慶人；

　　（2）黃某某，男，41歲，四川人；

　　（3）張某某，男，45歲，湖北人；

　　2．受傷人員情況。

　　事故共造成陳某某、王某某、李某某3人受傷。分別為：

　　（1）陳某某，男，45歲，四川人；

　　（2）王某某，男，49歲，四川人；

　　（3）李某某，男，48歲，四川人；

　　3．善后處理情況。

　　事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986），核定事故造成直接經濟損失為5935000元人民幣。福田區政府牽頭，依法積極妥善做好死者家屬、受傷人員及其家屬接待及安撫賠償等善后工作，未出現影響社會穩定的情形。

　　三、項目有關單位安全生產組織管理情況

　　（一）深投控公司項目管理情況。

　　1．項目管理架構。

　　2018年5月30日下午，深投控公司董事長王勇健主持召開總經理辦公會，會議議定：同意《關于深圳市體育中心改造提升項目工作方案》，成立深投控公司體育中心改造提升項目領導小組，負責組織領導項目實施工作,協調解決工作中遇到的重大問題。

　　經調查，深投控公司對成立領導小組及辦公室沒有單獨發文。根據其審議通過的《關于深圳市體育中心改造提升項目工作方案》，深投控公司體育中心改造提升項目領導小組主要職責為：負責統籌推進體育中心改造提升項目建設工作;向市政府報告項目建設進展情況;提請需要市政府研究支持事項;研究決定需要公司解決事項;協調解決工作中遇到的重大問題，保障各項工作有組織、有計劃地推進。領導小組辦公室主要職責為：負責領導小組日常工作，制定工作方案、工作計劃并督導實施；協調公司各部（室）以及系統內相關企業,統籌推進項目建設工作；與政府部門、各成員單位溝通協調；定期召開工作例會，檢查和推進各項工作，協調解決相關問題；定期上報工作進展情況，編發工作簡報；收集、匯總文件資料，分類建檔統一管理等。

　　2．主要管理人員情況。

　　（1）王勇健：深投控公司董事長，深投控公司體育中心改造提升項目領導小組組長,負責組織領導項目實施工作,協調解決工作中遇到的重大問題。

　　（2）楊紅宇：深投控公司副總經理，深投控公司體育中心改造提升項目領導小組副組長、辦公室主任，負責領導小組辦公室全面工作。

　　（3）王戈：深投控公司總工程師，深投控公司體育中心改造提升項目領導小組副組長。

　　（4）馮詠鋼：深投控公司體育中心改造提升項目領導小組辦公室副主任，主持辦公室日常工作。

　　（5）羅大方：深投控公司體育中心改造提升項目領導小組辦公室工程管理組組長，分管工程施工的日常管理工作,協助體育中心對工程施工的安全、進度、質量進行管理。

　　（6）張進軍：深投控公司體育中心改造提升項目領導小組辦公室工程管理組成員，協助組長督促監理和施工單位做好現場安全管理。

　　3．履職情況。

　　（1）安全生產管理體系建設情況。2019年1月11日，深投控公司印發了《深圳市投資控股有限公司安全生產管理制度匯編（2019年修訂）》，建立了安全生產管理體系，包括《安全生產組織管理制度》《安全生產責任制》《安全生產投入保障制度》《安全生產教育培訓制度》《安全檢查制度》《風險辨識評估和隱患排查治理制度》《應急救援管理制度》《生產安全事故報告和調查處理制度》《安全生產獎懲制度》等12項安全生產管理制度，建立了由公司董事長、總經理任主任的公司安委會，明確規定安全生產責任制，建立組織領導、風險辨識、隱患排查治理、安全檢查、事故救援報告、培訓教育等較為完備的安全生產管理體系。

　　（2）定期研究市體育中心改造提升項目并推進實施情況。2018年5月3日至2019年7月2日，就市體育中心改造提升項目召開了28次專題會議，組織深投控公司體育中心改造提升項目領導小組辦公室和系統內企業研究項目的設計、規劃、可行性研究、招標、環境影響評價、改造施工方案備案、場地清理、輿情應對等工作，推進項目實施。在2019年7月2日召開的體育中心改造提升項目專題會議上，深投控公司督促體育中心和施工單位要加強安全教育工作，對有關人員進行安全培訓和技術交底。

　　（3）對體育館拆除項目安全生產工作部署情況。2019年4月26日，市文體旅游局局長張合運主持召開專題會議，聽取深投控公司體育中心改造提升項目領導小組辦公室關于體育館拆除施工方案的匯報，要求“安全是整個項目建設的紅線，體育館拆除施工必須確保安全，不能存在趕工期趕進度、忽略安全的情況”。2019年6月14日，楊紅宇、王戈主持專題會議，研究體育館拆除工作，要求市體育中心管理公司成立專項工作小組負責監督施工過程，確保施工安全；要求建安集團（建安集團系深投控公司全資子公司，市建設集團公司系建安集團子公司）在體育館屋蓋拆除期間，確保人員安全，做好屋蓋網架結構檢測鑒定，提前做好安全保護和應對措施。2019年6月26日，楊紅宇主持專題會議，研究拆除施工安全事宜，要求建安集團提出系統的安全保障方案，加強過程節點控制，確保無人員傷亡；體育館混凝土拆除過程期間，要求建安集團委派專人監控網架結構安全情況，發現異常及時通報并采取措施；在屋蓋網架拆除期間，嚴格管控人員進出，確保體育館內無人化操作，提前做好模擬試驗，保證拆除工作順利進行。2019年7月1日，王戈主持專題會議，重申要求落實6月26日專題會議部署要求，從7月2日起實行24小時安全值守，對有關人員進行安全教育培訓和交底。

　　（4）組織開展安全生產檢查情況。2019年5月30日，深投控公司印發了《關于印發2019年“安全生產月”和“安全生產萬里行”活動方案的通知》，要求市體育中心管理公司、建安集團組織安全專家，深入基層一線開展全面的安全生產大排查，突出建筑施工、消防安全等領域的安全檢查和專項整治，建立隱患排查臺賬，確保隱患閉環治理。

　　體育館拆除施工前夕，深投控公司負責同志先后兩次到體育中心現場了解拆除施工進展情況并開展安全生產檢查。2019年6月28日，深投控公司黨委副書記馮青山到體育中心檢查安全生產工作，要求市體育中心管理公司和建安集團高度重視體育場館升級改造期間的安全生產工作，加強安全生產管理，對重點領域、重點部位開展經常性安全生產檢查，研究和制定完善相關專項工作，全力保障場館提升期間各項工作平穩有序。2019年7月1日，王戈赴體育館拆除工程項目檢查安全生產工作，并主持專題會議，重申要求落實6月26日專題會議部署要求，要求市體育中心管理公司和建安集團嚴密監控體育館網架結構安全性，及時通報監測數據信息，做好應對措施，要求從7月2日起實行24小時安全值守，對有關人員進行安全教育培訓和交底。

　　（5）7月8日事發前10:00許，深投控公司體育中心改造提升項目領導小組辦公室工程管理組成員張進軍到達現場，發現網架下有多名施工人員，安全隱患大，現場要求項目部實際負責人毛浣林并電話要求監理梁統二趕緊撤出工人，并就此事與朱軍平發生爭執。毛浣林用對講機下達了網架下無關人員撤離的指令。

　　4．存在問題。

　　深投控公司安全生產管理體系健全，對體育中心改造提升項目部署全面。在體育館拆除施工前，專門組織兩次針對性安全檢查，在7月8日上午拆除施工時，其派駐現場人員發現安全隱患并及時提出制止。但施工單位市建設集團公司作為深投控公司系統內下屬企業，存在項目管理混亂、違法違規分包等行為；經核實，深投控公司體育中心改造提升項目領導小組辦公室有關負責人違法違規干預拆除施工，未向深投控公司有關負責人如實匯報7月7日晚上會議決定事項。調查認定，深投控公司對體育館拆除施工實際情況失察。

　四、事故原因和性質

　　體育館拆除施工未按照《專項施工方案》要求用卷揚機牽引，而采用炮機牽引，牽引力不足，導致西側兩根格構柱中間切割段鋼管未能全部拉出，網架未按預期傾倒，此時經7月6日和7月7日切割和牽引，現場網架結構體系已被破壞，處于高危狀態。在此情況下，相關單位未按《專項施工方案》從西側正面進行水平牽引，而是經7月7日晚會議研究，繼續違背施工方案，在未經安全評估論證，也未采取安全措施情況下，盲目安排工人進入網架區域進行人工氧割、加掛鋼絲繩作業。7月8日11:28許，西南側格構柱在人工氧割過程中結構失穩，導致整個網架倒塌，造成了本次坍塌事故。

　　（一）直接原因。

　　1．事發前體育館鋼格構柱遭受破壞，網架結構體系處于高危狀態。7月8日事發前，經切割、牽引后，格構柱多處割斷、破壞，網架結構體系處于高危狀態：

　　（1）西側格構柱用磁力管道切割機切割了兩道水平縫，格構柱被整體切斷成三段，加上前期用氧割方式在中間段切了貫通的豎向縫，中間切割段成為兩個半圓柱，西側兩根格構柱已基本喪失整體穩定性；

　　（2）東側格構柱用磁力管道切割機切割了一道水平縫，格構柱被整體切斷，已基本喪失整體穩定性；

　　（3）經過7月6日下午、7月7日下午兩次牽引，西北側格構柱靠西面的2根鋼管柱切割段各拉出一個半圓柱，西南側格構柱西南角1根鋼管柱已整體拉出，支撐結構體系已被破壞，加上風力等因素作用，此時網架結構處于隨時可能倒塌的高危狀態。

　　2．未經安全評估，盲目安排工人進入高危網架區域作業。在整個結構體系都已被破壞，網架結構有隨時倒塌風險的情況下，相關單位未經安全評估論證，也未采取安全措施，擅自改變施工方案，盲目安排工人進入網架區域進行氧割、加掛鋼絲繩作業，違反施工方案中“一旦開始切割格構柱，人員禁止進入”和“無人化操作”的要求。

　　3．人工氧割是網架坍塌的直接誘因。根據現場視頻監控顯示，事發前2分鐘內，張官兵對西南側格構柱東南角鋼管柱進行氧氣切割U形縫，觀察到氧氣切割火花17次，西南側鋼管柱的氧割、加熱，軟化了部分鋼管柱，又減少了承壓面積，11:28:33，西南側格構柱突然失穩并坍塌，是導致本次事故發生的直接誘因。

　　（二）間接原因。

　　1．未按方案施工。自7月5日網架結構開始拆除以來，相關單位未按《專項施工方案》施工：一是未按方案牽引，未按照施工方案使用卷揚機進行牽引，而是使用炮機牽引，牽引力不足導致網架結構未按預期倒塌。二是未按方案切割，在按原方案對鋼管柱進行水平切割前，違規在鋼管柱上用氧割方式切割貫通的豎縫，造成格構柱中間部位分成兩個半圓；水平切割后，用人工氧割方式違規切割U形縫，削弱格構柱的整體穩定性。三是未按方案要求作業，在未能實現預期倒塌的情況下，違背方案中的“人員嚴禁進入”原則，經7月7日晚會議討論盲目決定安排工人進入網架區域增加鋼絲繩和氧氣切割。

　　2．施工管理混亂。一是直至6月30日，市建設集團公司才完成施工方案的編審、論證過程，施工方案較為粗糙，科學性、嚴謹性不足，缺少應對意外狀況的有效措施。二是屢次突破按方案施工的原則底線，違規改變牽引方式，違規改變切割方式，違規安排人員到網架區域作業。三是在王平明確提出“先安裝鋼絲繩，再氧氣切割”的情況下，仍然安排工人交叉作業。

　　3．項目管理失序。一是管理體系失序，拆除工程的建設單位管理職責分別由深投控公司體育中心改造提升項目領導小組、領導小組辦公室和市體育中心管理公司承擔，建設單位管理層級較多，加上施工單位同樣屬于深投控公司的下屬單位，未能嚴守建設、施工單位各負其責、相互制約的管理秩序；二是管理架構失序，負責現場管理的領導小組辦公室為臨時機構，小組成員為深投控公司從各下屬單位抽調組成，加上市建設集團公司項目經理不到位，違法分包工程，現場管理架構松散，管理力度薄弱。

　　（三）事故性質。

　　調查認定，深圳市體育中心改造提升拆除工程“7·8”坍塌事故是一起較大生產安全責任事故。